Provisorische Ersatzbescheinigung

Wenn die versicherte Person wegen ausserordentlichen Umständen die europäische Krankenversicherungskarte nicht vorlegen kann, stellt ihr der zuständige Krankenversicherer eine provisorische Ersatzbescheinigung mit befristeter Gültigkeit aus. Aussergewöhnliche Umstände können der Diebstahl oder der Verlust der Karte oder eine Abreise binnen einer für die Ausstellung der Karte zu kurzen Frist sein. Die unten stehenden Links enthalten eine provisorische Ersatzbescheinigung.

Provisorische Ersatzbescheinigung (PDF-Format 123KB)    (Word-Format 490 KB)

Spezialvordruck im Verhältnis Schweiz - Deutschland

Zusatzblatt zum E 106 und E 109 (PDF-Format 85KB)

Rubrik E 001: Allgemeine Auskünfte

E 001 Austausch von Informationen

Dieses Formular kann in Ergänzung anderer Formulare oder zum Austausch von Informationen verwendet werden, insbesondere um Auskünfte zu verlangen oder mitzuteilen, ein Formular anzufordern oder einen Bericht abzugeben.

Rubrik E 104-127: KV/UV

E 104 Totalisierung von Zeiten

Bescheinigung über die Zusammenrechnung von Versicherungs-, Beschäftigungs- oder Wohnzeiten

E 106 Anspruch auf Sachleistungen

Bescheinigung des Anspruchs der in einem anderen als dem zuständigen Staat wohnenden Versicherten auf Sachleistungen bei Krankheit und Mutterschaft

E 107 Antrag auf Sachleistungen

Antrag auf Bescheinigung des Anspruchs auf Sachleistungen

E 108 Wegfall des Sachleistungsanspruchs

Mitteilung über Ruhen oder Wegfall des Sachleistungsanspruchs bei Krankheit/Mutterschaft

E 109 Bescheinigung Familienangehörige

Bescheinigung zur Eintragung der Familienangehörigen des Arbeitnehmers oder Selbständigen und für die Führung der Verzeichnisse

E 112 Weitergewährung Leistungen

Bescheinigung über die Weitergewährung der Leistungen der Kranken-/Mutterschaftsversicherung

E 115 Geldleistungen Arbeitsunfähigkeit

Antrag auf Geldleistungen wegen Arbeitsunfähigkeit

E 116 Arztbericht Arbeitsunfähigkeit

Ärztlicher Bericht bei Arbeitsunfähigkeit wegen Krankheit/Mutterschaft, Arbeitsunfall, Berufskrankheit

E 117 Leistungen Mutterschaft, Arbeitsunfähigkeit

Gewährung von Geldleistungen bei Mutterschaft und Arbeitsunfähigkeit

E 118 Beendigung Arbeitsunfähigkeit

Mitteilung über Nichtanerkennung/Beendigung der Arbeitsunfähigkeit

E 119 KV Anspruch Arbeitslose

Bescheinigung über den Anspruch der Arbeitslosen und ihrer Familienangehörigen auf Leistungen der Kranken-/Mutterschaftsversicherung

E 120 Anspruch auf Sachleistungen

Bescheinigung über den Anspruch des Rentenantragstellers und seiner Familienangehörigen auf Sachleistungen

E 121 Eintragung Rentenberechtigte

Bescheinigung über die Eintragung der Rentenberechtigten oder ihrer Familienangehörigen und die Führung der Verzeichnisse

E 123 Sachleistungen Unfall

Bescheinigung über den Anspruch auf Sachleistungen der Versicherung gegen Arbeitsunfälle und Berufskrankheiten

E 124 Antrag auf Sterbegeld

Antrag auf Sterbegeld

E 125 Tatsächliche Aufwendungen

Einzelaufstellung der tatsächlichen Aufwendungen

E 126 Erstattungssätze Sachleistungen

Erstattungssätze für Sachleistungen

E 127 Aufstellung Pauschalbeträge

Einzelaufstellung der Monatspauschalbeträge

Muster europäische KV-Karte

Muster der europäischen Krankenversicherungskarte (englisch)