(Informationsstand Februar 2008)
Vorbemerkungen
Alle in diesem Fragenkatalog verwendeten personenbezogenen Ausdrücke (z.B. „Rentner“) umfassen Frauen und Männer gleichermassen.
Inhaltsverzeichnis
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Wo kann man die Formulare beziehen?
Die E-Formulare stehen auf der Homepage der GEKVG zur Verfügung (Gemeinsame Einrichtung KVG/Download/Formulare).
Können die Krankenversicherer ihre eigenen (angepassten) Formulare für die in einem EG-Mitgliedstaat wohnhaften Mitglieder gebrauchen (z.B. Versicherungsantrag, Beitrittsformulare) oder gelangen Formulare zur Anwendung, die für alle Versicherer gelten?
Es müssen die E-Formulare benützt werden (siehe Kreisschreiben 00/4 des BSV), solange es sich um Formalitäten handelt, die im Rahmen der Durchführung des Abkommens vorgesehen sind bzw. die den Bereich der Koordination in der Krankenversicherung betreffen. In allen anderen Fällen, für die es keine E-Formulare gibt, bzw. die eindeutig innerstaatliche Regelungen betreffen, können versichererspezifische Formulare benutzt werden (z.B. Ein- und Austrittsformulare usw.).
Dürfen E-Formulare für die Informatik abgeändert werden?
Ja, sofern sie inhaltlich keine Änderung erfahren.
Ein Versicherter begibt sich mit seiner Familie in einen EU-Mitgliedstaat in die Ferien. Welches Formular muss er mitnehmen? Genügt ein Formular oder muss für jedes Familienmitglied ein Formular erstellt werden?
Er muss für sich und für jedes Familienmitglied eine Europäische Krankenversicherungskarte bzw. eine provisorische Ersatzbestätigung mitnehmen.
Welches Formular wird für eine Schweizer Studentin benötigt, die sich für 6 Monate in einen EG-Mitgliedstaat begibt, um dort zu studieren?
Europäische Krankenversicherungskarte bzw. provisorische Ersatzbestätigung
Ein Versicherter verlegt seinen ständigen Wohnsitz nach Deutschland. Er bezieht eine Schweizer Rente und möchte seine schweizerische Krankenversicherung nicht aufgeben. Welches Formular benötigt dieses Mitglied, um sich in Deutschland bei einem deutschen Krankenversicherer (aushelfender Träger) eintragen zu lassen?
E 121
Ein Arbeitnehmer einer schweizerischen Firma wird für 11 Monate nach Dänemark entsandt. Er wird von seiner Familie begleitet. Welches Formular benötigt dieser Versicherte und seine Familie, um in Dänemark Krankenversicherungsleistungen in Anspruch nehmen zu können? Muss für jedes Familienmitglied einzeln ein Formular ausgestellt werden?
Europäische Krankenversicherungskarte (in Verbindung mit E 101 / E 102) für den Arbeitnehmer und für jedes Familienmitglied.
Für die Dauer der Entsendung gilt das Recht des Herkunftsstaates (nicht das Recht des Beschäftigungsstaates).
Eine Entsendung gilt in der Regel für maximal ein Jahr (Artikel 14 Absatz 1 Buchstabe a der VO 1408/71). Eine Verlängerung über 12 Monate hinaus ist auf Antrag möglich (Artikel 14 Absatz 1 Buchstabe b VO 1408/71).
Ein Drittstaatsangehöriger, der von einem schweizerischen Arbeitgeber in einen EG-Mitgliedstaat entsandt wird, verlangt vom schweizerischen Krankenversicherungsträger ein entsprechendes Formular. Der Krankenversicherer stellt das nötige Formular aus. Ist das Vorgehen des Krankenversicherers korrekt?
Nein; ein Drittstaatsangehöriger, der von der Schweiz aus entsandt wird, hat keinen Anspruch auf Leistungsaushilfe im Sinne des Koordinationsrechts (weil er kein Bürger eines EG-Mitgliedstaates ist).
Welche Angaben über die in einem EG-Mitgliedstaat gewährten Leistungen enthalten die via Gemeinsame Einrichtung KVG (GE KVG) an die zuständigen (schweizerischen) Versicherer zugestellten Kostenrechnungen der aushelfenden ausländischen Krankenversicherungsträger?
Das Gemeinschaftsrecht sieht zwei Erstattungsmodelle vor. Einerseits die effektive Kostenerstattung
(beispielsweise für die französischen Grenzgänger mit Wohnsitz Frankreich) und
andererseits die Erstattung nach Pauschalaufwand (Bezüger einer Schweizer Rente
mit Wohnsitz in Spanien). Die Erstattung nach Pauschalaufwand erfolgt
unabhängig davon, ob Leistungen gewährt wurden oder nicht. Die
Einzelaufstellung der Monatspauschalen erfolgt mittels Formular E 127 via GE KVG. Für die Abwicklung der effektiven Kosten erhalten die
schweizerischen Krankenversicherer pro EG- Mitgliedstaat via GE KVG für jeden
einzelnen Fall eine Kostenrechnung mittels Formular E 125. Dieses enthält
Angaben über:
• Behandlungszeiträume
• Behandlungsarten (ärztliche Behandlung, zahnärztliche Behandlung,
Arzneimittel, Krankenhausbehandlung)
• sonstige Sachleistungen (Transportkosten usw.)
• die Höhe der Kosten in der jeweiligen Landeswährung bzw. Euro (werden von
der GE KVG in Schweizer Franken umgerechnet).
Werden die Leistungen im Detail aufgeführt (Art der Behandlung und Behandlungsdaten)?
Nein, das Formular E 125 sieht dies nicht vor.
Enthalten die ausländischen Forderungen genaue Diagnosen?
Nein; Diagnoseangaben oder sonstige ärztlichen Unterlagen werden nur ausnahmsweise und in begründeten Fällen auf Antrag des zuständigen Trägers zugestellt. Grundsätzlich erfolgt die Leistungsaushilfe auf Vertrauensbasis. Der ausländische (aushelfende) Krankenversicherungsträger hält sich bei der Leistungsgewährung an das für ihn gültige bzw. massgebende innerstaatliche Recht.
Unserem Mitglied wurden während seines Urlaubaufenthalts in Dänemark Sachleistungen gewährt, die nach KVG keine Pflichtleistung darstellen bzw. für die bei uns keine Versicherungsdeckung besteht. Müssen wir die Forderung des dänischen (aushelfenden) Krankenversicherungsträgers bezahlen? Falls ja: haben wir gegenüber unserem Mitglied ein Rückforderungsrecht?
Die Rechnung muss bezahlt werden. Ein Rückforderungsrecht gegenüber dem Mitglied besteht nicht, weil eine Gleichstellung mit den Versicherten des Wohnstaates (hier: Dänemark) erfolgt.
Einer unserer Versicherten wurde nach In-Kraft-Treten des Personenfreizügigkeitsabkommens als Tourist notfallmässig in einem Spital in einem EG-Staat stationär behandelt. Er hatte keine Europäische Krankenversicherungskarte bei sich. Das Spital hat ihm zum Privattarif Rechnung gestellt. Der Patient hat diese Rechnung bezahlt und uns zur Rückerstattung eingereicht. Unsere Erkundigungen im betreffenden EG-Staat haben ergeben, dass der Privattarif wesentlich über dem Sozialversicherungstarif liegt. Der Versicherte stellt sich auf den Standpunkt, dass er gestützt auf Artikel 36 Absatz 4 KVV Anspruch auf Rückerstattung der Kosten bis zum doppelten Betrag hat, die in der Schweiz übernommen worden wären. Wir sind nur bereit, die Kosten zum Sozialversicherungstarif des betreffenden EG-Staates zu übernehmen, weil der Tarifschutz gemäss Artikel 44 KVG mit dem Personenfreizügigkeitsabkommen auf bestimmte Behandlungen in den EG-Staaten erweitert wurde. Wer hat recht?
Der Krankenversicherer hat recht.
Wurden Sachleistungen während eines vorübergehenden Aufenthaltes in einem EG-Staat privat bezahlt, kommt eine Kostenerstattung im Rahmen des Artikels 34 der VO 574/72 in Betracht. Die entstandenen Kosten werden auf Antrag und gegen Vorlage spezifizierter Quittungen bzw. Rechnungen vom schweizerischen Krankenversicherer (zuständiger Träger) nach den für den Träger des Aufenthaltsorts massgebenden Sätzen (Vertragstarifen) erstattet. D.h. der schweizerische Krankenversicherer erstattet den Betrag, den er bei Leistungsaushilfe durch den aushelfenden Träger aufzuwenden gehabt hätte.
Dieses Vorgehen setzt zur Ermittlung des Erstattungsbetrages eine Anfrage des zuständigen Trägers mit dem Formular E 126 an den aushelfenden Träger voraus. Falls der Gesamtbetrag der während des vorübergehenden Aufenthalts verauslagten Kosten weniger als 1'000 Euro beträgt, kann der Krankenversicherer die Kostenerstattung nach den für ihn massgebenden Tarifen vornehmen (Artikel 34 Abs. 4 der VO 574/72).
Werden die französischen Grenzgänger, welche in der Schweiz nach KVG versichert sind und sich in der Schweiz behandeln lassen, ihre Rechnungen direkt dem schweizerischen Krankenversicherungsträger zur Erstattung unterbreiten können, wie dies gegenwärtig noch geschieht, oder werden sie die Rechnungen dem französischen aushelfenden Träger zustellen müssen? Nach welchem Recht wird die Kostenbeteiligung dem Versicherer in Rechnung gestellt?
Die in der Schweiz nach KVG versicherten französischen Grenzgänger (mit Wohnsitz Frankreich) werden den schweizerischen Versicherten grundsätzlich gleichgestellt. Wenn sie sich in der Schweiz ärztlich versorgen lassen, werden sie (wie bis anhin) ihre Rechnungen den zuständigen schweizerischen Krankenversicherern direkt zur Erstattung unterbreiten können. Selbstverständlich werden sie die nach schweizerischem Recht vorgesehene Kostenbeteiligung (Franchise und Selbstbehalt) bezahlen müssen.
Wie erfolgt die Erstattung der Kosten, wenn sich die französischen Grenzgänger in Frankreich behandeln lassen?
Bei Behandlung in Frankreich übernimmt oder erstattet der am Wohnort zuständige (aushelfende) französische Krankenversicherungsträger die Kosten nach den dort geltenden Rechtsvorschriften. Seine Aufwendungen stellt er - über die GE KVG - dem zuständigen (schweizerischen) Versicherer in Rechnung.
Wie erfahren wir, ob im EG-Ausland Sachleistungen gewährt wurden, damit sichergestellt werden kann, dass dem Mitglied die Kostenbeteiligung nach KVG in Rechnung gestellt wird?
Spätestens bei Erhalt der Kostenrechnung des ausländischen Trägers (via GE KVG). Dies spielt aber insofern keine Rolle, da auch in Bezug auf die Kostenbeteiligung das jeweilige Recht des Aufenthaltstaates gilt. Ein Einzug der Kostenbeteiligung nach KVG ist daher nicht statthaft.
Sind Verjährungsfristen nach innerstaatlichem Recht anwendbar?
EG-Gemeinschaftsrecht bricht Landesrecht. Die nach innerstaatlichem Recht bestehenden Verjährungsfristen gelten nicht für die in einem EG-Mitgliedstaat erbrachte Sachleistungsaushilfe.
Wenn sich der (in der Schweiz) Versicherte im EG-Wohnsitzstaat behandeln lässt, wer bezahlt bzw. erstattet die Kosten (Honorarschuldnerschaft)?
Die Honorarschuldnerschaft richtet sich nach dem jeweiligen Recht des Wohnstaates. In der Regel ist es der aushelfende Krankenversicherungsträger des Wohnsitzstaates.
In der VO 574/72 ist vorgesehen, dass Geldleistungen direkt vom zuständigen Krankenversicherungsträger an den Versicherten ausbezahlt werden oder diese Aufgabe an den Krankenversicherungsträger des Wohnorts delegiert wird. Wann und in welcher Weise interveniert der zuständige Krankenversicherungsträger?
Gemäss Artikel 18 der VO 574/72 sind Geldleistungen (Krankentaggelder) vom Versicherten innerhalb von 3 Tagen nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit beim aushelfenden Krankenversicherungsträger des Wohnorts geltend zu machen. Dieser informiert den zuständigen (schweizerischen) Krankenversicherungsträger mittels Formular E 115. Geldleistungen werden grundsätzlich vom zuständigen Träger direkt ausbezahlt. Diese Aufgabe kann aber auf Wunsch des zuständigen Trägers an den aushelfenden Träger delegiert werden. Das Formular E 115 sieht für diesen Zweck eine spezielle Rubrik vor.
Wie werden Leistungen erstattet, die im EG-Wohnland durch eine schweizerische Zusatzversicherung gedeckt sind, welche bei einem ausländischen Versicherer geführt wird?
Nicht-Pflichtleistungen nach dem Krankenversicherungsrecht des jeweiligen EG-Wohnlandes fallen nicht unter die Leistungsaushilfe, sondern sind Sache des Privatrechts.
Ein Versicherter möchte sich nach In-Kraft-Treten des Personenfreizügigkeitsabkommens nach Deutschland begeben, um sich dort einer
speziellen Behandlung zu unterziehen (Ausreise zur Behandlung).
Muss der zuständige (schweizerische) Träger die Kosten übernehmen? Ist die
Kostenübernahme an gewisse Voraussetzungen gebunden? Gibt es für solche Fälle
ein spezielles Formular?
Es handelt sich hier um einen Zustimmungsfall. Die Frage der Kostenübernahme richtet sich in diesem Fall nach Artikel 22 Absatz 1 Buchstabe c der VO 1408/71 sowie Absatz 2 des gleichen Artikels (Verweigerung der Zustimmung). Der schweizerische Krankenversicherer übernimmt die Kosten der Behandlung in Deutschland nur, wenn er dazu vorgängig seine Genehmigung (Zustimmung) erteilt hat. Normalerweise steht es dem schweizerischen Krankenversicherer frei, ob er dem Versicherten die Genehmigung erteilt oder nicht. Wenn allerdings die Behandlung in der Schweiz vorgesehen ist und in Anbetracht des Gesundheitszustandes nicht rechtzeitig zur Verfügung steht, so muss die erforderliche Genehmigung erteilt werden, aber nur unter der Voraussetzung, dass es sich um eine Pflichtleistung nach KVG handelt. Für solche Fälle ist das Formular E 112 vorgesehen.
Eine in der Schweiz versicherte Person begibt sich mit einer Europäische Krankenversicherungskarte in einen EG-Staat und hat dort einen Nichtberufsunfall. Die Kosten werden von einem aushelfenden Träger übernommen und dem zuständigen Krankenversicherer über die Verbindungsstellen in Rechnung gestellt. Welche Kosten übernimmt der Unfallversicherer?
In der EG gibt es keine Unterscheidung BU/NBU analog Schweiz. Nach EU-Recht werden NBU von der Krankenversicherung bezahlt. Wenn der zuständige (schweizerische) Träger Kenntnis davon hat, dass es sich um einen NBU handelte, so kann dieser Rückgriff nehmen auf den zuständigen Unfallversicherer. Aus der Kostenrechnung des aushelfenden Trägers des betreffenden EG-Staates ist ersichtlich, ob es sich um einen NBU handelte falls das entsprechende Feld angekreuzt ist.
Ein in der Schweiz versicherter Rentner mit Wohnsitz Österreich will sich in der Schweiz behandeln lassen. Benötigt er dazu die Zustimmung des österreichischen (aushelfenden) Trägers?
Nein; alle Personen, die in Deutschland, Frankreich, Österreich, Belgien, den Niederlanden oder in Ungarn wohnen, haben ein Behandlungswahlrecht. D.h. diese Personen können sich sowohl im Wohnland, wie auch in der Schweiz behandeln lassen, sofern sie in der Schweiz für Krankenpflege versichert sind (Anhang II des Freizügigkeitsabkommens). Es handelt sich hier um eine Besonderheit des Freizügigkeitsabkommens, welche keinen Bestandteil des Koordinationsrechts darstellt.
Bei Behandlungen in der Schweiz erfolgt keine Leistungsaushilfe durch die GE KVG. Die Kosten werden direkt vom schweiz. Krankenversicherer übernommen.
Wird die Kostenbeteilungspauschale gemäss Art. 103 Abs. 6 KVV auch bei Rentnern und Ihren Familienangehörigen mit Wohnsitz in einem EG-Mitgliedstaat erhoben? Wenn ja, bedeutet dies, dass die schweizerischen Krankenversicherer zusätzlich zu den Pauschalen auch noch direkte Zahlungen leisten müssen?
Für die in der Schweiz versicherten Rentner und ihre Familienangehörigen mit Wohnsitz in einem EG-Mitgliedstaat bezahlen die zuständigen schweizerischen Krankenversicherer in jedem Fall nur die Pauschalbeträge gemäss Art. 95 der VO 574/72 (Ausnahmen: Rentner, welche in Österreich, Deutschland, Frankreich, Belgien, den Niederlanden oder in Ungarn wohnen, da sie ein Behandlungswahlrecht haben). Begibt sich ein in der Schweiz versicherter Rentner mit Wohnsitz in einem EG-Staat vorübergehend in die Schweiz, so sollte er sich vorgängig vom aushelfenden Träger seines Wohnorts eine Europäische Krankenversicherungskarte oder eine provisorische Ersatzbestätigung ausstellen lassen. in diesem Fall wird der aushelfende Träger zum „zuständigen Träger“. Falls dieser Rentner während seines Urlaubs in der Schweiz ärztliche Leistungen in Anspruch nimmt, werden die Kosten aushilfsweise zulasten des „zuständigen Trägers“ von der GE KVG im Rahmen der Leistungsaushilfe übernommen. Der „zuständige Träger“ am Wohnort des Rentners erhält von der GE KVG eine Kostenrechnung in Höhe der effektiven Kosten. Der Versicherte (Rentner) bekommt von der GE KVG die in Art. 103 Abs. 6 KVV vorgesehene Kostenbeteilungspauschale in Rechnung gestellt.
Was haben Grenzgänger für eine Kostenbeteiligung? Gilt für Familienangehörige von Grenzgängern die Kostenbeteiligungspauschale nach Art. 103 Abs. 6 KVV für Behandlungen in der Schweiz?
Grenzgänger nach der Schweiz, die in der Schweiz krankenversichert und bei einem aushelfenden Träger an ihrem Wohnort registriert sind, haben ein Behandlungswahlrecht (Art. 20 der VO 1408/71). Bei Behandlungen in der Schweiz richtet sich die Kostenbeteiligung nach Art. 103 Abs. 7 KVV. D.h. es wird die ordentliche Franchise erhoben. Die Familienangehörigen des Grenzgängers können gemäss Art. 20 der VO 1408/71 unter den gleichen Voraussetzungen Leistungen in der Schweiz beanspruchen. Die Gewährung dieser Leistungen ist jedoch - ausser in Notfällen - davon abhängig, dass der zuständige (schweizerische) Krankenversicherungsträger vorher seine Genehmigung dazu erteilt hat. Die Familienangehörigen haben somit nicht automatisch ein Behandlungswahlrecht (wie der Grenzgänger selber). Die Einführung des Behandlungswahlrecht für die Familienangehörigen des Grenzgängers bedarf einer entsprechenden bilateralen Regelung. Sowohl der Grenzgänger, wie auch seine Familienangehörigen haben jedoch bei Behandlung in der Schweiz einen direkten Sachleistungsanspruch gegenüber dem Krankenversicherer.
Dokumente (pdf - Format)
Brief an die Krankenversicherer vom 9. Juni 2004
Betreffend: Pauschalbeträge gemäss Art. 94 und Art. 95 Verordnung (EWG) 574/72
Monatspauschalen gemäss Art. 94 und 95 Verordnung (EWG) Nr. 574/72
(Anmerkung: Diese Tabelle ist für Mitarbeitende bestimmt, welche sich mit den Leistungen befassen)
Pauschalbeträge nach Art. 94 und 95 Verordnung (EWG) Nr. 574/72
(Anmerkung: Diese Tabelle ist für Mitarbeitende bestimmt, welche sich mit der Prämienkalkulation befassen)
Wann werden die Durchschnittskosten der EG-Mitgliedstaaten den schweizerischen Krankenversicherungsträgern zur Festsetzung der Prämien gemeldet?
Gemäss Artikel 19 Absatz 2 Buchstabe a KVV ermittelt die GE KVG im Rahmen der ihr übertragenen Koordinationsaufgaben die Ansätze je Person, welche die schweizerischen Krankenversicherer der Prämienberechnung für ihre in einem EG-Mitgliedstaat wohnhaften Versicherten zugrundelegen müssen. Diese Ansätze beruhen auf den von den jeweiligen EG-Mitgliedstaaten ermittelten Durchschnittskosten je Personenkategorie (Grenzgänger, Rentner usw.), nachdem diese von der EG-Verwaltungskommission genehmigt und im Amtsblatt der EU publiziert wurden. Die GE KVG erstellt eine Tabelle z.Hd. der schweizerischen Krankenversicherer, welche die Krankenpflegeversicherung in den EG-Staaten durchführen. Diese Tabelle enthält die Pauschalbeträge nach Artikel 94 und 95 der VO 574/72 (Durchschnittskosten netto monatlich pro EG-Mitgliedstaat). Die Übersicht ist bei der Geschäftsstelle der GE KVG erhältlich. Sie wird halbjährlich (jeweils nach der Sitzung des Rechnungsausschusses) aktualisiert.
Eine in der Schweiz versicherte Person mit Wohnsitz in einem EG-Staat (Grenzgänger) zahlt seine Prämien bzw. Kobe nicht. Der Versicherer verfügt einen Leistungsaufschub. Wie ist vorzugehen? In welcher Form teilt er den Leistungsaufschub dem aushelfenden Träger im Wohnstaat mit (Brief oder Formular)? Wer bezahlt während dieser Zeit die notwendigen ärztlichen Behandlungen?
Erleichtertes Vorgehen gemäss Art. 90 Abs. 5 KVV. Der Versicherer teilt den Leistungsaufschub dem aushelfenden Träger am Wohnort des Versicherten mittels Formular E 108 mit ("Mitteilung über Ruhen oder Wegfall des Sachleistungsanspruchs bei Krankheit/Mutterschaft", mit entsprechender Fussnote zu ergänzen) und benachrichtigt gleichzeitig die Gemeinsame Einrichtung KVG.
Solange die Forderungen des Krankenversicherers offen sind, gehen sämtliche Rechnungen direkt an den Patienten und sind von ihm zu begleichen.
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