Gemeinsame Einrichtung KVG

Ab dem 1. Mai 2010 sind in den 27 EU-Mitgliedstaaten die Verordnungen (EWG) Nr. 1408/71 und 574/72 durch die Verordnung (EG) Nr. 883/2004 sowie die Durchführungsverordnung (EG) Nr. 987/2009 ersetzt worden http://www.bag.admin.ch/themen/krankenversicherung/00316/index . In den Beziehungen zwischen der Schweiz und den EU-Mitgliedstaaten finden die neuen Verordnungen derzeit noch keine Anwendung. Der Zeitpunkt des Inkrafttretens der Verordnungen in der Schweiz ist noch nicht bekannt. Auch die drei EFTA-Staaten Island, Liechtenstein und Norwegen wenden die neuen Verordnungen noch nicht an.

Ab dem 1. Mai 2010 werden in den Mitgliedstaaten der EU neue Formulare, so genannte SED’s (Structured Electronic Documents http://www.bag.admin.ch/themen/krankenversicherung/00316/index ) in Umlauf gesetzt, welche die bisher verwendeten E-Formulare ersetzen sollen. Für die Einführung dieser elektronischen Formulare wurde eine Übergangsfrist von 2 Jahren festgesetzt (Art. 95 DVO), da auch die EU-Staaten noch nicht die nötigen technischen Voraussetzungen für den elektronischen Datenaustausch erfüllen. Soweit Schweizer Behörden oder Krankenkassen solche neuen Formulare in Papierform erhalten, ersucht das Bundesamt für Gesundheit mit Schreiben vom 30. April 2010 um eine kulante Handhabung derselben http://www.bag.admin.ch/themen/krankenversicherung/00316/03846/index.html?lang=de .

Die wichtigsten Änderungen werden nachfolgend dargestellt.

2. Allgemeine Regeln und Unterstellung

Zusammenarbeit zwischen den Trägern, Art. 76 VO, Art. 2ff DVO, Art. 20 DVO
Allgemein wird die Wichtigkeit einer guten Zusammenarbeit zwischen den Trägern der Mitgliedstaaten betont. Umfang und Modalitäten des Datenaustauschs werden umfassend geregelt. Insbesondere wird ein Verfahren vorgesehen, nach dem die Träger Meinungsverschiedenheiten bezüglich des Wohnortes einer Person klären können (Art. 11 DVO).

Persönlicher Geltungsbereich, Art. 2 VO
Die Koordination wird auf alle Staatsangehörigen eines Mitgliedstaats, welche in einem dieser Staaten versichert sind oder waren, anwendbar, auch auf Nichterwerbstätige. (Bisher waren sie in der Krankenversicherung als Familienangehörige, ehemalige Erwerbstätige oder als Studenten einbezogen.)

Sachlicher Geltungsbereich, Art. 3 VO
In die Koordination werden auch Vorruhestandsleistungen und Leistungen bei Vaterschaft einbezogen. In der Schweiz gibt es allerdings keine solchen Leistungen, weshalb die Änderung keine Auswirkungen hat.

Gleichbehandlung, Art. 4 VO
Das Gebot der Gleichbehandlung gilt nun für alle Personen, die der Verordnung unterstehen, selbst wenn sie nicht in einem Mitgliedstaat wohnen.

Allgemeine Sachverhaltsgleichstellung, Art. 5 VO
Neu werden alle Leistungen, Einkünfte, Sachverhalte oder Ereignisse, welche in einem Mitgliedstaat bezogen wurden bzw. eingetreten sind, berücksichtigt wie wenn sie im Inland eingetreten wären.(Das galt bisher nur für einzeln aufgezählte Sachverhalte wie die Voraussetzungen zum Bezug beitragsunabhängiger Sonderleistungen). Einschränkung: Die Zuständigkeit darf dadurch nicht geändert werden.

Bestimmung des anwendbaren Rechts, Art. 11 VO
Der Grundsatz, dass jede Person den Bestimmungen nur eines Staates unterstellt ist, gilt jetzt ohne Ausnahme. Es ist nicht mehr möglich, Ausnahmen in einen Anhang einzutragen. Präzisiert wird, dass auch die Bezüger von kurzfristigen Geldleistungen (Taggelder, Elterngelder) als erwerbstätig gelten. Erwerbstätige unterliegen den Vorschriften des Beschäftigungsstaats. Ausnahme: Bezüger von Arbeitslosengeld im Wohnstaat unterstehen den Rechtsvorschriften des Wohnstaats (für die Krankenversicherung galt das schon bisher). Nichterwerbstätige unterliegen grundsätzlich den Bestimmungen des Wohnstaates, können aber Leistungsansprüche aufgrund anders lautender Bestimmungen der VO auch in einem anderen Staat haben (z.B. Krankenversicherungs-Leistungsanspruch von nichterwerbstätigen Familienangehörigen eines Grenzgängers).

Entsendung, Art. 12 VO
Die mögliche Entsendungsdauer wurde von 12 auf 24 Monate erhöht.

Gewöhnliche Tätigkeit in mehreren Staaten, Art. 13 VO und Art. 14 Abs. 8 DVO
Personen, die für denselben Arbeitgeber in verschiedenen Ländern tätig sind, unterliegen nur noch dann den Vorschriften des Wohnstaats, wenn sie dort einen wesentlichen Teil ihrer Tätigkeit ausüben. Für andere abhängig Beschäftigte mit Beschäftigung in mehreren Staaten ergeben sich keine Änderungen.
Selbständig Erwerbstätige unterstehen ebenfalls nur noch dann den Vorschriften des Wohnmitgliedstaates, wenn sie einen wesentlichen Teil ihrer Tätigkeit dort ausüben. Andernfalls gelten die Rechtsvorschriften des Mitgliedstaates, in dem sich der Mittelpunkt ihrer Tätigkeiten befindet.

3. Leistungsansprüche

Registrierung von nichterwerbstätigen Familienangehörigen, Art. 1 lit. i VO
Die Schweiz kann nicht mehr selber in einem Anhang zur VO bestimmen, wer zum Kreis der leistungsaushilfeberechtigten nichterwerbstätigen Familienangehörigen zählt. Für Länder, die keine Definition im Krankenversicherungsrecht kennen, gelten generell als berechtigt:
Ehemann/Ehefrau, minderjährige Kinder und unterhaltsberechtigte erwachsene Kinder.
Diese Begriffe können in der Schweiz weiterhin im Sinne der AHV-Gesetzgebung ausgelegt werden. Daher kommt es zu keiner Änderung.

Behandlungen aufgrund der europäischen Krankenversicherungskarte (EHIC), Art. 19 VO
Es ergeben sich keine Änderungen. Der Anspruch setzt wie bisher voraus, dass sich Sachleistungen während eines Aufenthalts im Gebiet eines andern Mitgliedstaats unter Berücksichtigung der Art der Leistungen und der voraussichtlichen Aufenthaltsdauer als medizinisch notwendig erweisen.

Geplante Behandlungen, Zustimmungsfälle, Art. 20 VO
Neue Formulare S010
Die Gemeinsame Einrichtung KVG stellt keine solchen Formulare aus, da sie nicht zuständiger Träger ist.
Die Träger im Ausland müssen die Zustimmung erteilen, wenn die Behandlung dort nicht innert eines medizinisch vertretbaren Zeitraums gewährt werden kann (bisher: innert der üblichen Wartefrist im Wohnstaat).
Für Grenzgänger wurde das Zustimmungsverfahren erweitert: der Wohnstaatträger und der zuständige Träger müssen zustimmen.

Behandlungswahlrecht für Familienangehörige von Grenzgängern, Art. 18 VO
Neu haben nicht nur Grenzgänger ein umfassendes Behandlungswahlrecht. Dieses gilt für alle Personen, die nicht im zuständigen Staat wohnen (z.B. auch Entsandte) und für ihre Familienangehörigen. Neu ist das für die Schweiz vor allem im Verhältnis zu Italien, da bisher bereits mit den anderen Nachbarstaaten Behandlungswahlrechte vereinbart waren.
Das Behandlungswahlrecht für Familienangehörige von Grenzgängern kann von einzelnen Mitgliedstaaten ausgeschlossen werden durch einen Eintrag in Anhang III VO. Staaten mit Eintrag: Dänemark, Finnland, Grossbritannien, Irland, Niederlande, Schweden, Spanien.

Behandlungswahlrecht für Rentner und ihre Familienangehörigen, Art. 27, Abs. 2 VO
Rentner und ihre Familienangehörigen haben neu ein Behandlungswahlrecht, wenn der zuständige Staat sich in Anhang IV zur VO einträgt. Eingetragene Staaten: Belgien, Deutschland, Frankreich, Griechenland, Italien, Luxemburg, Österreich, Schweden, Spanien.
Auch die Schweiz trägt sich im Anhang ein. Das Behandlungswahlrecht galt bisher schon für Schweizer Rentner und ihre Familienangehörigen in Deutschland, Frankreich, Österreich, Belgien, Niederlanden und Ungarn. Neu ist es z.B. für Bezüger von Schweizer Renten in Spanien oder Griechenland.

Behandlungswahlrecht für pensionierte Grenzgänger und ihre Familienangehörigen, Art. 28 VO, Art. 29 DVO
Pensionierte Grenzgänger und ihre Familienangehörigen können die angefangene Behandlung im ehemaligen Beschäftigungsstaat beenden.
Ein weitergehendes Behandlungswahlrecht für pensionierte Grenzgänger und ihre Familienangehörigen besteht nur, wenn sowohl der Wohnstaat als auch der ehemalige Beschäftigungsstaat in Anhang V eingetragen sind. Die Schweiz beabsichtigt nicht, einen solchen Eintrag vorzunehmen.

Rangfolge der Sachleistungsansprüche, Art. 32 VO
Die Rangfolge wird in der VO ausdrücklich geklärt: ein Anspruch aufgrund von Erwerbstätigkeit geht vor gegenüber einem Anspruch als Familienangehöriger.
Ein Anspruch als Familienangehöriger geht vor gegenüber einem Anspruch aufgrund des Wohnorts.
Das bedeutet keine Änderung, es entspricht der bisherigen Praxis.

Koordination von Leistungen bei Pflegebedürftigkeit, Art. 34 VO
Die Schweiz wird die Hilflosenentschädigung weiterhin nicht exportieren.
Umgekehrt wird die Gemeinsame Einrichtung KVG von den zuständigen Trägern im Ausland Meldungen über den Bezug von Pflegegeldleistungen der registrierten Personen erhalten und diese Träger über geleistete Pflegesachleistungen und die entsprechenden Erstattungssätze informieren müssen (Art. 31 DVO)

4. Erstattungen

Erstattungen zwischen aushelfendem und zuständigem Träger, Art. 35 VO, Art. 62ff DVO
Die Sachleistungen sind in voller Höhe, aufgrund der effektiven Kosten zu erstatten.
Ausnahme: Die Erstattung der Kosten für Rentner und ihre Familienangehörigen und für in einem andern Land wohnhafte Familienangehörige erfolgt weiterhin aufgrund von Pauschalen, wenn der erstattungsberechtigte Staat sich in Anhang III DVO einträgt.
Einträge haben folgende Staaten: Finnland, Grossbritannien, Irland, Italien, Malta, Niederlande, Portugal, Schweden, Spanien

Berechnung der Pauschalen, Art. 64 DVO
Die Berechnung erfolgt in jedem Fall pro Person, nicht mehr pro Familie.
Die Jahresdurchschnittskosten werden differenziert in drei Alterskategorien: Personen unter 20 Jahren, Personen von 20 – 64 Jahren, Personen ab 65 Jahren.
Die Durchschnittskosten werden um 20% gekürzt (wie bisher).
Die Durchschnittskosten werden nur um 15% gekürzt, wenn der zuständige Staat den Rentnern kein Behandlungswahlrecht gewährt.

Frist für Mitteilung der Durchschnittskosten, Art. 65 DVO
Die Höhe der Jahresdurchschnittskosten pro Person in den einzelnen Altersklassen ist bis spätestens Ende des zweiten Jahres, das auf das Berechnungsjahr folgt, dem Rechnungsausschuss mitzuteilen. Ansonsten werden die von der Verwaltungskommission zuletzt für ein Jahr davor festgelegten Jahresdurchschnittskosten zugrunde gelegt.

Frist für Einreichung Forderungen aufgrund tatsächlicher Aufwendungen, Art. 67 Abs.1 DVO
Die Forderungen sind innert 12 Monaten nach Ablauf des Kalenderhalbjahres, in dem die Forderungen in die Rechnungsführung des forderungsberechtigten Trägers aufgenommen wurden, bei der Verbindungsstelle des leistungspflichtigen Mitgliedstaats einzureichen.

Frist für Einreichung Forderungen aufgrund von Pauschalen, Art. 67 Abs. 2 DVO
Die Forderungen sind innert 12 Monaten nach dem Monat, in dem die Durchschnittskosten des betreffenden Jahres im Amtsblatt der Europäischen Union veröffentlicht wurden, bei der Verbindungsstelle des leistungspflichtigen Mitgliedstaats einzureichen.

Ausnahme, Art. 67 Abs. 3 DVO
Bei Streitigkeiten über die Zuständigkeit beginnt die Frist erst mit der Ermittlung des zuständigen Trägers zu laufen.

Verspätete Forderungen, Art. 67 Abs. 4 DVO
Verspätet eintreffende Forderungen werden nicht berücksichtigt.

Frist für Bezahlung, Art. 67 Abs. 5 DVO
Die Forderungen müssen innert 18 Monaten nach Ablauf des Monats, in dem sie bei der Verbindungsstelle des leistungspflichtigen Mitgliedstaats eingereicht wurden, an die Verbindungsstelle des forderungsberechtigten Mitgliedstaats bezahlt werden.

Ausnahme: Beanstandungen, Art. 67 Abs. 5 und 6
Für Forderungen, die aus einem berechtigten Grund vom leistungspflichtigen Träger zurückgewiesen wurden, gilt die Zahlungsfrist von 18 Monaten nicht. Beanstandungen müssen aber binnen 36 Monaten nach Ablauf des Monats geklärt sein, in dem die Forderung eingereicht wurde.

Verzugszinsen, Anzahlungen, Art. 68 DVO
Nach Ablauf der Zahlungsfrist kann der forderungsberechtigte Träger Zinsen auf den ausstehenden Forderungen erheben. Dies gilt nicht, wenn der leistungspflichtige Träger innerhalb von 6 Monaten nach Einreichung der Forderung eine Anzahlung in Höhe von mindestens 90% der gesamten eingereichten Forderung geleistet hat. Für den nicht durch die Anzahlung gedeckten Teil der Forderung entsteht die Zinsberechtigung erst 36 Monate nach Einreichung der Forderung.
Die Verbindungsstellen sind nicht verpflichtet, Anzahlungen anzunehmen. Bei Ablehnung können sie allerdings keine Verzugszinsforderungen stellen auf dem Teil der Forderung, der durch die angebotene Anzahlung gedeckt wäre.

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