Kostenübernahme anstelle zahlungsunfähiger Versicherer

Rechtliche Grundlagen

In der Privatversicherung müssen die Versicherer zur Sicherstellung der Ansprüche der Versicherten ein so genanntes gebundenes Vermögen einrichten. Für den Bereich der sozialen Krankenversicherung ist kein gebundenes Vermögen vorgesehen. Der Gesetzgeber sieht dafür den Insolvenzfonds der Gemeinsamen Einrichtung KVG vor. Art. 18 Abs. 2 KVG lautet wie folgt: „Die gemeinsame Einrichtung übernimmt die Kosten für die gesetzlichen Leistungen anstelle von zahlungsunfähigen Versicherern“. Damit stellt die Gemeinsame Einrichtung KVG das zentrale Element bezüglich finanzieller Sicherung dar.

Lange Zeit war jedoch mangels Legaldefinition unklar, was zu den „Kosten für die gesetzlichen Leistungen“ zu zählen ist. Am 26. April 2006 hat der Bundesrat beschlossen, einen Art. 19b in die KVV einzufügen und damit eine Legaldefinition des Begriffs „Kosten für die gesetzlichen Leistungen“ zu schaffen. Unter den „Kosten für die gesetzlichen Leistungen“ sind demnach die Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, die Leistungen der freiwilligen Taggeldversicherung, die Risikoabgaben in den Risikoausgleich und die mit der Gewährung der Leistungen verbundenen Verwaltungskosten zu verstehen. Mit dem Einfügen von Art. 19b KVV ist jedoch keine Rechtsänderung vorgenommen worden. Dies führt dazu, dass Art. 19b KVV nicht erst ab In-Kraft-Treten der Revision der KVV vom 26. April 2006 (10. Mai 2006), sondern bereits seit In-Kraft-Treten des KVG (1. Januar 1996) Wirkung hat.

Betreffend Übernahme der Kosten für die gesetzlichen Leistungen anstelle zahlungsunfähiger Versicherer (Art. 18 Abs. 2 KVG) bestand zwar ein vom EDI genehmigtes Reglement, jedoch erwies sich dieses in den bisherigen Insolvenzfällen nicht als praxistauglich, weshalb eine Revision angezeigt war. Die Verabschiedung des revidierten Reglements erfolgte an der Sitzung des Stiftungsrates vom 23. Oktober 2007. In der Folge wurde das Reglement dem EDI, welches fachtechnisch durch das BAG unterstützt wird, zur Genehmigung unterbreitet. Die Genehmigung durch das EDI erfolgte am 20. März 2008.

Das Reglement trat auf den 1. Januar 2008 in Kraft.
 

Insolvenzeinrichtungen in den Sozialversicherungen (Stand 1. Januar 2008)

Bildung Insolvenzfonds

Um die Kosten der gesetzlichen Leistungen anstelle von zahlungsunfähigen Krankenversicherern gemäss Art. 18 Abs. 2 KVG übernehmen zu können, beschloss der Stiftungsrat der Gemeinsamen Einrichtung KVG, einen Insolvenzfonds zu bilden. Angestrebt wurde anfänglich eine Höhe von 50 bis 60 Millionen Franken in zwei bis drei Jahren. Finanziert wird der Insolvenzfonds durch jährliche Beiträge der Versicherer.

Das Minimalziel von 50 Millionen Franken wurde im Sommer 2001 erreicht. Infolge des Insolvenzfalls Krankenkasse Zurzach wurde dieses Ziel jedoch wieder unterschritten. Weitere Beitragszahlungen durch die Versicherer wurden nötig. Zudem stellte das BAG mit Brief vom 7. Mai 2003 fest, dass der Betrag von 50 Millionen Franken in Anbetracht der finanziellen Situation einiger Versicherer mittelfristig nicht ausreiche. Anzustreben sei eine Fondshöhe von mindestens 100 Millionen Franken. In der Folge beschloss der Stiftungsrat der Gemeinsamen Einrichtung KVG, dass der Insolvenzfonds eine Höhe von mindestens 100 Millionen Franken erreichen soll.

Am 31. Dezember 2007 wies der Insolvenzfonds eine Höhe von 55,5 Millionen Franken auf. Am 30. Juni 2008 erfolgte eine weitere Äufnung durch die Versicherer in der Höhe von rund 15 Millionen Franken. Das Minimalziel von 100 Millionen Franken wird frühestens im Jahr 2010 erreicht.

Zahlungen aus dem Insolvenzfonds

Der Stiftungsrat der Gemeinsamen Einrichtung KVG hat bis heute bei drei Versicherern die Insolvenz festgestellt. Es handelt sich um die Krankenkasse Zurzach, die Accorda Assurance maladie und die Krankenkasse KBV. Konkrete Hinweise auf die drohende Insolvenz einer weiteren Krankenkasse hat die Geschäftsstelle der Gemeinsamen Einrichtung KVG zurzeit nicht.

Bis Ende 2007 sind die folgenden gesetzlichen Leistungen aus dem Insolvenzfonds finanziert worden (Fr.):

*    Die Rückerstattung der VVG-Leistungen für das Jahr 2004 erfolgte erst im Jahr 2005.
**   Auszahlung eines Teils der Konkursdividende Krankenkasse Zurzach.
 

Übersicht Insolvenzfälle

Die folgende Tabelle bietet einen Überblick über die drei laufenden Insolvenzfälle:

* Ausnahme: Forderungen der aushelfenden Träger im Rahmen der internationalen Leistungsaushilfe und Rechnungen im Tiers garant.

In allen drei Insolvenzfällen ist die Gemeinsame Einrichtung KVG heute nicht nur für die Bereitstellung der Liquidität, sondern auch für die Leistungsbearbeitung zuständig.

Stand: 3.11.2008