Risikoausgleich

1. Entstehungsgeschichte

In der Krankenversicherung unter dem früheren Krankenversicherungsgesetz (KUVG) war die Freizügigkeit der Versicherten wegen den nach dem Eintrittsalter abgestuften Prämien, den Eintrittsaltersgrenzen und den zulässigen Versicherungsvorbehalten stark eingeschränkt. Dies führte dazu, dass vorwiegend jüngere Versicherte (insbesondere männlichen Geschlechts) und damit Versicherte mit unterdurchschnittlichen Krankheitskosten ("gute Risiken") ihren Versicherer wechseln konnten. Die Folge davon war eine zunehmende Konzentration der "schlechten Risiken" (Versicherte mit überdurchschnittlichen Krankheitskosten) bei bestimmten Krankenversicherern und damit eine zunehmende Entsolidarisierung in der sozialen Krankenversicherung.

Um dieser Entwicklung entgegenzuwirken wurde mit dem dringlichen Bundesbeschluss vom 13. Dezember 1991 über befristete Massnahmen gegen die Entsolidarisierung in der Krankenversicherung auf den 1. Januar 1993 ein Risikoausgleich zwischen den Krankenversicherern eingeführt. Mit dem In-Kraft-Treten des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) per 1. Januar 1996 wurde der Risikoausgleich in das ordentliche Recht überführt.

2. Zweck des Risikoausgleichs

Der Risikoausgleich bezweckt einen Ausgleich der Unterschiede in der Struktur der Versichertenbestände, welche zu unterschiedlichen Krankenpflegekosten und damit zu unterschiedlichen Prämien führen. Die Risikoausgleichszahlungen sollen einen Ausgleich zwischen Krankenversicherern mit vorwiegend "schlechten Risiken" und Krankenversicherern mit vorwiegend "guten Risiken" herbeiführen und damit den Anreiz für die Krankenversicherer, sich durch gezielte Anwerbung guter Risiken bzw. Abwerbung schlechter Risiken (Risikoselektion) einen Vorteil gegenüber der Konkurrenz zu verschaffen, vermindern bzw. beseitigen.

Gemäss Art. 105 Abs. 1 KVG müssen Versicherer, welche unter ihren Versicherten weniger Frauen und ältere Personen haben als der Durchschnitt aller Versicherer, zugunsten von Versicherern mit überdurchschnittlich vielen Frauen und älteren Personen Abgaben an eine gemeinsame Einrichtung entrichten. Diese Abgaben haben die durchschnittlichen Kostenunterschiede zwischen den massgebenden Risikogruppen in vollem Umfange auszugleichen. Der geltende Risikoausgleich berücksichtigt somit lediglich das Alter und das Geschlecht als Ausgleichsfaktoren. Gemäss Beschluss des Parlaments vom 21. Dezember 2007 wird ab dem Ausgleichsjahr 2012 zum Zweck der verstärkten Berücksichtigung des Krankheitsrisikos im Risikoausgleich als weiteres Kriterium der Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr, welcher länger als drei Tage dauerte, einbezogen.

3. Gesetzliche Grundlagen

Als gesetzliche Grundlage für die Durchführung des Risikoausgleichs dient Art. 105 KVG. Die Ausführungsbestimmungen zum Risikoausgleich sind in der Verordnung über den Risikoausgleich vom 12. April 1995 (VORA) geregelt, welche seit ihrer In-Kraft-Setzung per 1. Januar 1966 bereits mehrere Male revidiert wurde.

Gemäss Art. 105 Abs. 4^bis KVG ist die Geltungsdauer des Risikoausgleichs bis Ende 2010 befristet.

Am 21. Dezember 2007 hat das Parlament folgende Revision des Risikoausgleichs beschlossen:

Das Parlament hat zudem einer Verlängerung des bisherigen Risikoausgleichs um ein Jahr, d.h. bis 31. Dezember 2011, zugestimmt.

Zur Umsetzung der beschlossenen Gesetzesrevision hat der Bundesrat am 26. August 2009 die Anpassung der VORA verabschiedet.

4. Geltungsbereich des Risikoausgleichs

Gemäss Art. 1 Abs. 1 VORA gilt der Risikoausgleich für die obligatorische Krankenpflegeversicherung einschliesslich der besonderen Versicherungsformen nach Artikel 41 Absatz 4 und Artikel 62 KVG.

Im Rahmen der Berechnung des Risikoausgleichs sind somit die Daten sämtlicher Versicherten zu berücksichtigen, welche im Kalenderjahr, für welches der Risikoausgleich erfolgt (Ausgleichsjahr), der obligatorischen Krankenpflegeversicherung unterstellt sind. Eine Ausnahme von diesem Grundsatz bilden die Asylsuchenden, vorläufig Aufgenommenen und Schutzbedürftigen ohne Aufenthaltsbewilligung, welche sich in der Schweiz aufhalten und Sozialhilfe beziehen. Mit der Änderung vom 16. Dezember 2005 des Asylgesetzes vom 26. Juni 1998 (Artikel 82a Asylgesetz) sowie des KVG (Artikel 105a) wurden diese Versicherten vom massgebenden Versichertenbestand des Risikoausgleichs ausgenommen. Die Änderung ist per 1. Januar 2007 in Kraft getreten. Artikel 4 Absatz 2bis VORA wurde mit Wirkung ab 1. Januar 2007 entsprechend angepasst. In den Risikoausgleichen ab dem Ausgleichsjahr 2007 werden diese Versicherten somit nicht mehr berücksichtigt.

Mit dem In-Kraft-Treten des Personenfreizügigkeitsabkommens mit den EG-Staaten bzw. dem revidierten EFTA-Abkommen per 1. Juni 2002 wurde die Versicherungspflicht auf einzelne Personengruppen ausgedehnt, welche Wohnsitz in einem EG-Staat bzw. in Island oder Norwegen haben. In Bezug auf deren Berücksichtigung im Risikoausgleich gilt die folgende Regelung (Art. 4 Abs. 2bis Bst. b VORA):

Im Risikoausgleich zu berücksichtigen sind:

Im Risikoausgleich nicht zu berücksichtigen sind:

5. Durchführung des Risikoausgleichs

5.1 Durchführungsorgan

Seit dem In-Kraft-Treten des KVG per 1. Januar 1996 wird der Risikoausgleich von der Stiftung "Gemeinsame Einrichtung KVG" durchgeführt. Mit der am 15. Juni 1998 vom Bundesrat beschlossenen und per 1. August 1998 in Kraft getretenen Änderung der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) wurde die Aufsicht über die Gemeinsame Einrichtung KVG dem Eidgenössischen Departement des Innern (EDI) übertragen.

Organisationsschema Risikoausgleich:

Für die Durchführung des Risikoausgleichs ist die Abteilung Risikoausgleich der Gemeinsamen Einrichtung KVG zuständig.

5.2 Erhebung der Daten für die Berechnung des Risikoausgleichs

Die Krankenversicherer müssen jeweils bis 30. April der Gemeinsamen Einrichtung KVG die für die Berechnung des Risikoausgleichs benötigten Daten des Vorjahres abliefern. Zu diesem Zweck stellt die Gemeinsame Einrichtung KVG den Krankenversicherern anfangs Jahr die für die Datenlieferung benötigten Unterlagen zur Verfügung (elektronische Datenträger, Datenlisten, Anleitungen für die Datenlieferung).

Von den Krankenversicherern werden folgende Angaben erhoben:

- Anzahl Versichertenmonate
- Kosten
- Kostenbeteiligungen

Sämtliche Kosten und Kostenbeteiligungen, welche im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung im jeweiligen Ausgleichsjahr abgerechnet wurden, müssen für den Risikoausgleich gemeldet werden. Die Kosten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung sind in Art. 25 – 33 KVG abschliessend geregelt. Angegeben werden müssen die Kosten vor Abzug der Kostenbeteiligungen (d.h. die Bruttokosten). Leistungen aus Zusatzversicherungen dürfen in den Datenmeldungen für den Risikoausgleich nicht enthalten sein. Die Daten sind jeweils nach Kanton, Geschlecht und Altersgruppe gegliedert abzuliefern. In den Datenlieferungen für die Risikoausgleiche ab dem Ausgleichsjahr 2012 ist gemäss Beschluss des Parlaments vom 21. Dezember 2007 zusätzlich zu berücksichtigen, ob die Versicherten im Vorjahr einen Aufenthalt im Spital oder Pflegeheim aufwiesen, welcher mehr als drei Tage dauerte.

Für die Datenlieferung massgebliche Altersgruppen:

Die Erhebung der Daten der Kinder (Alter bis 18 Jahre) erfolgt lediglich zu statistischen Zwecken.

5.3 Berechnung des Risikoausgleichs

Der Risikoausgleich wird auf der Basis von Durchschnittskosten (Kosten pro Versichertenmonat) berechnet. Massgeblich sind dabei die Kosten nach Abzug der Kostenbeteiligungen. Die Berechnung erfolgt pro Kanton auf der Basis von insgesamt 30 Risikogruppen (zwei Geschlechter sowie 15 Altersgruppen).

Die Berechnung des Risikoausgleichs erfolgt lediglich auf der Basis der Daten der erwachsenen Versicherten (Alter 19 Jahre und mehr). Zuerst werden die Durchschnittskosten der Referenzgruppe, welche alle erwachsenen Versicherten umfasst, ermittelt. Anschliessend werden die Durchschnittskosten jeder Risikogruppe berechnet und mit den Durchschnittskosten der Referenzgruppe verglichen. Sind die Durchschnittskosten der Risikogruppe höher als die Durchschnittskosten der Referenzgruppe, so erhält der Krankenversicherer für jeden Versicherten in dieser Risikogruppe einen Beitrag in der Höhe der Differenz. Liegen die Durchschnittskosten der Risikogruppe unter den Durchschnittskosten der Referenzgruppe, so muss der Krankenversicherer für jeden Versicherten in dieser Risikogruppe eine Abgabe in der Höhe der Differenz leisten.

Die Berechnung des Risikoausgleichs erfolgt jeweils in zwei Phasen:

Phase 1: Provisorischer Risikoausgleich

Provisorische Berechnung des Risikoausgleichs im Ausgleichsjahr X aufgrund der Daten der Krankenversicherer des Jahres X-1. Die für die Berechnung des provisorischen Risikoausgleichs benötigten Daten liefern die Krankenversicherer der Gemeinsamen Einrichtung KVG bis Ende April des Ausgleichsjahres X. Im Rahmen der Berechnung des provisorischen Risikoausgleichs kann die Durchführungsstelle des Risikoausgleichs die Kosten der Krankenversicherer des Jahres X–1 um den bis zum Ausgleichsjahr zu erwartenden Kostensteigerungsfaktor erhöhen. Die berechneten provisorischen Ausgleichszahlungen sind im Ausgleichsjahr X zu leisten.

Phase 2: Definitiver Risikoausgleich

Definitive Berechnung des Risikoausgleichs im Jahr X+1 aufgrund der Daten der Krankenversicherer des Ausgleichsjahres X. Die für die Berechnung des definitiven Risikoausgleichs benötigten Daten liefern die Krankenversicherer der Gemeinsamen Einrichtung KVG bis Ende April des Jahres X+1. Die im Jahr X+1 berechneten definitiven Ausgleichszahlungen (Differenz zu den Zahlungen des provisorischen Risikoausgleichs) sind Ende des Jahres X+1 zu leisten.

5.4 Resultate der Berechnung des Risikoausgleichs

Das Resultat der Berechnung des Risikoausgleichs ist jeweils ein Nullsummenspiel, d.h. die Summe der Zahlungen in den Risikoausgleich entspricht exakt der Summe der Zahlungen aus dem Risikoausgleich.

Das Gesamtumverteilungsvolumen im Risikoausgleich hat sich wie folgt entwickelt:

Entwicklung des Umverteilungsvolumens zwischen den Versicherern

Der definitive Risikoausgleich 1993 basiert auf den Daten der Krankenversicherer des Jahres 1991.

Die markante Steigerung des Umverteilungsvolumens im Risikoausgleich 1996 gegenüber dem Risikoausgleich 1995 wurde insbesondere durch das In-Kraft-Treten der neuen Risikoausgleichsverordnung per 1. Januar 1996 bewirkt (insbesondere durch die Erhöhung der Anzahl der Risikogruppen). Trotz kontinuierlicher Verringerung der Anzahl der Krankenversicherer hat sich das Umverteilungsvolumen jeweils deutlich erhöht. Die im Jahr 1997 erfolgte Stagnation des Umverteilungsvolumens wurde insbesondere durch die Fusion zwischen einer grossen "Empfängerkasse" und einer grossen "Zahlerkasse" bewirkt. Ohne diese Fusion wäre das Umverteilungsvolumen im Risikoausgleich 1997 gegenüber dem Umverteilungsvolumen des Risikoausgleichs 1996 ebenfalls deutlich angestiegen.

Betrachtet man nicht das Umverteilungsvolumen zwischen den Krankenversicherern, sondern das Gesamtumverteilungsvolumen des Risikoausgleichs auf der Ebene der Versicherten, so lässt sich auch hier eine deutliche Erhöhung des Umverteilungsvolumens feststellen:

Entwicklung des Umverteilungsvolumens zwischen den Versicherten

Der Grossteil dieses Umverteilungsvolumens spielt sich jedoch innerhalb der einzelnen Krankenversicherer ab und wird deshalb nicht über die Gemeinsame Einrichtung KVG umverteilt.

Ein wichtiger Grund für die Zunahme des Umverteilungsvolumens ist die Erhöhung der Abgabe- und Beitragssätze des Risikoausgleichs. Der Anstieg der Abgabe- und Beitragssätze wurde insbesondere durch die Kostensteigerung in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verursacht.

Auskünfte:

Urs Wunderlin, Email urs.wunderlin@kvg.org, Tel. 032 625 30 25, Fax 032 625 30 90

Gemeinsame Einrichtung KVG
Abteilung Risikoausgleich
Gibelinstrasse 25
Postfach
4503 Solothurn

Stand: 24.06.2010