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Compensation des risques

 La compensation des risques est un mécanisme de compensation: les assureurs présentant une bonne structure de risques parmi leur effectif d'assurés versent des contributions aux assureurs détenant un portefeuille présentant des risques plus élevés.

Dans cette rubrique, vous trouvez des informations générales sur la compensation des risques:

  1. Historique 
  2. Objectif
  3. Bases légales 
  4. Domaine d'application
  5. Exécution de la compensation des risques  (organe d'exécution, relevé des données, calcul, évolution du volume redistribué entre les assureurs).

1. Historique

Sous l’ancienne loi sur l’assurance-maladie (LAMA), la liberté de choix dans l’assurance-maladie était fortement limitée pour les assurés en raison de la graduation des primes selon l’âge d’entrée, les limites d’âge d’entrée et des clauses de réserve. La conséquence était que principalement les jeunes assurés (tout particulièrement de sexe masculin) de même que les assurés occasionnant des frais de maladie qui se situent en-dessous de la moyenne (« bons risques ») pouvaient changer d’assureur. Cela a entraîné une concentration croissante des « mauvais risques » (assurés présentant des frais de maladie se situant en-dessus de la moyenne) auprès de certains assureurs-maladie ce qui a engendré une désolidarisation croissante dans l’assurance-maladie sociale.

L’arrêté fédéral urgent du 13 décembre 1991 prévoyant des mesures temporaires pour agir contre le développement de cette désolidarisation dans l’assurance-maladie, a permis l’introduction au 1er janvier 1993 d’une compensation des risques entre les assureurs-maladie. Avec l’entrée en vigueur de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) au 1er janvier 1996, la compensation des risques a été transférée dans le droit commun.

2. Objectif

La compensation des risques a pour objectif de compenser les différences dans la structure de l’effectif des assurés qui sont à l'origine des différences au niveau des coûts des soins de même que des différences au niveau des primes. De par les versements effectués à la compensation des risques, un équilibre doit être atteint entre les assureurs-maladie détenant un portefeuille majoritairement composé de « mauvais risques » et les assureurs-maladie dont l'effectif des assurés est principalement constitué de « bons risques » et, par conséquent, réduire, voire éliminer, l'incitation pour les assureurs-maladie de se ménager un avantage par rapport à la concurrence en procédant à l'embauche de bons risques, resp. au débauchage de mauvais risques (sélection des risques).

A cette fin, les assureurs qui - parmi leurs assurés - ont moins de personnes présentant un risque de maladie élevé que la moyenne de tous les assureurs doivent verser des redevances en faveur des assureurs ayant parmi leurs assurés un nombre supérieur à la moyenne de personnes présentant un risque de maladie élevé. Le risque de maladie élevé est représenté par les indicateurs de morbidité suivants: 

  • Age
  • Sexe
  • Séjour dans un hôpital ou un EMS l'année précédente
  • Coûts des médicaments l'année précédente (à partir de la compensation 2017)

3. Bases légales

Les dispositions d’exécution de la compensation des risques sont réglées dans l’ordonnance sur la compensation des risques du 12 avril 1995 (OCoR). L’OCoR a été révisée déjà à plusieurs reprises.

Le 21 mars 2014, le Parlement a ancré dans la loi la compensation des risques sans limitation dans le temps et a décidé un affinement supplémentaire de la compensation des risques. Alors que le droit actuel ne prévoit, outre l’âge et le sexe, que le critère « séjour dans un hôpital ou un EMS au cours de l’année précédente », en tant qu’indicateur de risque élevé de maladie, le Conseil fédéral est désormais habilité à inscrire dans l’ordonnance d’autres indicateurs de morbidité appropriés. Le 15 octobre 2014, le Conseil fédéral a décidé d'introduire un affinement de la compensation des risques en deux phases:

Première phase:
Pendant la phase de transition, la compensation des risques sera complétée par l'indicateur supplémentaire « coûts des médicaments au cours de l'année précédente ». Le Conseil fédéral a révisé en conséquence l'OCoR. Selon l'art. 2b, al. 1 de l'OCoR révisée, doivent être prises en compte les prestations brutes (prestations nettes plus participations aux coûts) de l’année précédente pour les médicaments dont le coût est pris en charge par l’AOS, pour autant que ces prestations dépassent 5000 francs et que les médicaments ne soient pas compris dans un forfait au sens de l'art. 49, al. 1 LAMal. Selon l'art. 2, al. 1 de l'OCoR révisée, s'agissant de la répartition des prestations brutes pour les médicaments sur les années civiles, c'est la date de remise des médicaments qui est déterminante. Cette révision permettra de prendre spécialement en compte dans la compensation des risques les assurés dont les coûts sont élevés dans le domaine ambulatoire.

Cette modification, et donc aussi l'OCoR révisée, entreront en vigueur au 1er janvier 2017 et seront applicables à la compensation des risques pour les années de compensation 2017 et suivantes. Les assureurs-maladie doivent enregistrer dès le 1er janvier 2015 déjà les données nécessaires à la compensation des risques révisée.

Dans cette compensation révisée, les assurés seront répartis de la manière suivante:

Compensation des risques révisée

Deuxième phase:
En date du 19 octobre 2016, le Conseil fédéral a décidé que les groupes de coûts pharmaceutiques doivent être intégrés en tant qu'indicateur supplémentaire dans la compensation des risques. Il a décidé à cet effet une révision de l'OCoR. La nouvelle ordonnance entre en vigueur la première fois pour la compensation des risques 2020. Les assureurs doivent collecter dès le 1er janvier 2018 les données requises pour cette compensation des risques.

Pour de plus amples informations au sujet de la modification de la compensation des risques décidée par le Conseil fédéral, vous pouvez consulter le site Internet de l'OFSP (http://www.bag.admin.ch/index.html?lang=fr).

4. Domaine d'application

Selon l’art. 1, al. 1 OCoR, la compensation des risques s’applique à l’assurance obligatoire des soins y compris aux formes particulières d’assurance visées aux articles 41, al. 4 et 62 LAMal.

Les données de l’ensemble des assurés soumis à l’assurance obligatoire des soins durant l’année civile pour laquelle la compensation des risques est déterminante (année de compensation) sont à prendre en considération dans le cadre du calcul de la compensation des risques. Les requérants d'asile, les personnes admises à titre provisoire et les personnes à protéger qui ne sont pas titulaires d'une autorisation de séjour qui séjournent en Suisse et qui bénéficient de l'aide sociale constituent une exception à ce principe. Ces assurés sont exclus de l'effectif des assurés déterminant pour la compensation des risques.

Selon l’art. 4, al. 2bis OCoR, les données des assurés qui sont affiliés à l’assurance-maladie en Suisse et vivent à l’étranger ne sont plus pris en considération dans l’effectif des assurés pour la compensation des risques. L’OFSP a précisé dans sa circulaire du 19 décembre 2012 que les assurés au sens des articles 4 et 5 OAMal (travailleurs détachés et personnes relevant d’un service public qui séjournent à l’étranger) qui maintiennent leur domicile civil en Suisse doivent être pris en considération dans la compensation des risques.

5. Exécution de la compensation des risques

5.1 Organe d'exécution

Depuis l’entrée en vigueur de la LAMal au 1er janvier 1996, la fondation « Institution commune LAMal » est chargée de l'exécution de la compensation des risques. Le département de la compensation des risques de l’Institution commune LAMal est chargé de l’exécution de la compensation des risques.

5.2 Relevé des données pour le calcul de la compensation des risques

Les assureurs-maladie doivent livrer, jusqu’au 30 avril, les données de l’année précédente nécessaires pour le calcul de la compensation des risques à l’Institution commune LAMal.

Les assureurs-maladie relèvent les données suivantes:

  • le nombre de mois d'assurance
  • les coûts
  • les participations aux coûts.

En vertu de l’art. 3, al. 2 OCoR, les coûts déterminants pour la compensation des risques sont fixés sur base de la date de traitement. Les coûts de l’assurance obligatoire des soins sont réglés de manière exhaustive dans les articles 25 – 33 LAMal. Doivent être indiqués les coûts sans déduction des participations aux coûts (c.-à-d. les coûts bruts). Des prestations d’assurances complémentaires ne doivent pas figurer dans l’annonce des données pour la compensation des risques. Pour la livraison, les données doivent être classifiées par canton, sexe et groupe d’âge et prendre également en considération le critère du séjour dans un hôpital ou un EMS l'année précédente (séjour d'une durée d'au moins trois nuits consécutives).

Les groupes d’âge suivants sont déterminants pour la livraison des données:

 0-18 ans 46 - 50 ans 76 - 80 ans
 19-25 ans  51 - 55 ans  81 - 85 ans
 26-30 ans  56 -60 ans  86 - 90 ans
 31-35 ans  61 - 65 ans  91 et plus
 36-40 ans  66 - 70 ans  
 41 - 45 ans  71 - 75 ans  

Le relevé des données des enfants (âgés jusqu’à 18 ans) se fait uniquement à des fins statistiques.

5.3 Calcul de la compensation des risques

Les coûts déduction faite des participations aux coûts (c’est-à-dire les coûts nets) sont déterminants pour le calcul de la compensation des risques. De plus, seules les données des assurés adultes seront incluses dans le calcul, qui se fait par canton, sur la base d'un total de 60 groupes de risque.

Les redevances de risques et les contributions de compensation sont fixées sur la base du calcul effectué l’année qui suit l’année de compensation. La moyenne des prestations nettes par groupe de risque pour l'année civile précédant l'année de compensation est multipliée par les mois d'assurance de l'année de compensation et ensuite, les prestations nettes attendues qui en résultent sont additionnées dans chaque groupe de risque. L’addition de ces prestations nettes attendues dans les différents groupes de risque donne le montant total des prestations nettes attendues. Le montant total ainsi calculé pour l’année de compensation est ensuite divisé par le total des mois d’assurance de tous les assurés adultes de l’année de compensation. Pour déterminer les taux de redevance et de contribution, la moyenne générale ainsi obtenue est comparée avec la moyenne des prestations nettes de l'année civile précédant l'année de compensation (au niveau des groupes de risque).

Si la moyenne des prestations nettes se situe au-dessus de la moyenne générale, l'assureur-maladie reçoit une contribution pour chaque mois d'assurance dans ce groupe de risque, à concurrence de la différence. Si au contraire, la moyenne des prestations nettes se situe au-dessous de la moyenne générale, l'assureur-maladie doit verser à la compensation des risques, pour chaque mois d'assurance dans ce groupe de risque, une redevance à concurrence de la différence.

Exemple chiffré

5.4 Résultats du calcul de la compensation des risques

Le volume de redistribution total relatif à la compensation des risques a évolué comme suit: 

Volume redistribué entre les assureurs

Bien que le nombre d’assureurs-maladie ait continuellement diminué, le volume de redistribution a nettement augmenté jusqu’à la compensation des risques 2009. Une baisse du volume de redistribution a été constatée dans les compensations des risques 2010 et 2011, et ce particulièrement en raison de fusions d’assureurs-maladie. Le volume de redistribution pour les compensations des risques 2012 et suivantes à nouveau augmenté en raison du critère de compensation supplémentaire (séjour dans un hôpital ou EMS l’année précédente) approuvé par le Conseil fédéral. Ce critère supplémentaire est pris en considération dans les compensations des risques dès 2012.