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Formulaires de la série E100 - pour download Les formulaires existent en plusieurs langues. Il s'agit d'un format PDF. Certains formulaires peuvent être complétés à l'écran. Il s'agit des mêmes formulaires qui figuraient sur le site internet de l'OFSP sous http://www.sozialversicherungen.admin.ch (sous-points: International / Formulaires / CH-UE/AELE ). Les formulaires de la série 200, 400 et 600 s'y trouvent toujours. Veuillez considérer les indications générales de l'OFSP! Voici un extrait: "Les indications ci-dessous concernent tant l’accord sur la libre circulation des personnes conclu entre la Suisse et la Communauté européenne que la Convention AELE révisée (Suisse, Islande, Liechtenstein, Norvège), tous deux entrés en vigueur le 1er juin 2002. Les formulaires existent dans toutes les langues officielles de la CE. Les formulaires utilisés en Suisse sont à disposition dans les trois langues officielles." |
Certificat provisoire de remplacement
Si en raison de circonstances exceptionnelles, la personne assurée ne peut présenter la carte européenne d'assurance-maladie, l'assureur-maladie responsable va procéder à l'établissement d'un certificat provisoire de remplacement dont la validité est limitée. Peuvent être considérées comme circonstances exceptionnelles, le vol ou la perte de la carte ou un départ dans un délai ne permettant pas l'établissement de la carte. Les liens ci-dessous contiennent une attestation provisoire de remplacement.
Certificat provisoire de remplacement (Format PDF 120 KB) (Format Word 490 KB)
Formulaire spécial dans les relations Suisse - Allemagne
Complément aux formulaires E 106 et E 109 (Format PDF 85KB)
Rubrique E 001: Informations générales
Ce formulaire est utilisé pour compléter ou échanger des informations figurant dans d’autres formulaires E, en particulier pour obtenir ou fournir des renseignements, demander un formulaire ou remettre un rapport.
Rubrique E 104-127: AM/AA
E 104 totalisation des périodes
Attestation concernant la totalisation des périodes d'assurance, d'emploi ou de résidence.
E 106 Droit aux prestations en nature
Attestation de droit aux prestations en nature de l'assurance-maladie maternité dans le cas des personnes qui résident dans un autre pays que le pays compétent
E 107 Demande de prestations en nature
Demande d'attestation de droit aux prestations en nature
E 108 Suppression de prestations en nature
Notification de suspension ou de suppression du droit aux prestations en nature de l'assurance-maladie maternité
E 109 Attestation membres de la famille
Attestation pour l'inscription des membres de la famille du travailleur salarié ou non salarié et la tenue des inventaires
E 112 Maintien des prestations
Attestation concernant le maintien des prestations en cours de l'assurance-maladie maternité
E 115 Prest. incapacité de travail
Demande de prestations en espèces pour incapacité de travail
E 116 Rapport médical incap. travail
Rapport médical en cas d'incapacité de travail (maladie, maternité, accident du travail, maladie professionnelle)
E 117 Prest. maternité, incap. trav.
Octroi de prestations en espèces en cas de maternité et d'incapacité de travail
E 118 Fin incapacité de travail
Notification de non-reconnaissance ou de fin de l'incapacité de travail
E 119 Prest. chômeurs et famille
Attestation concernant le droit des travailleurs au chômage et des membres de leur famille aux prestations de l'assurance-maladie maternité
Attestation de droit aux prestations en nature pour les demandeurs de pension ou de rente et les membres de leur famille
E 121 Inscription des titulaires
Attestation pour l'inscription des titulaires de pension ou de rente ou des membres de leur famille et la tenue des inventaires
E 123 Prest. en nature accidents
Attestation de droit aux prestations en nature de l'assurance contre les accidents du travail et les maladies professionnelles
E 124 Demande d'allocation de décès
Demande d'allocation de décès
Relevé individuel des dépenses effectives
E 126 Tarificat. prestat. en nature
Tarification en vue du remboursement des prestations en nature
E 127 Relevé des forfaits mensuels
Relevé individuel des forfaits mensuels
Modèle carte d'ass. maladie UE
Modèle de la carte européenne d'assurance-maladie (anglais)
