Gemeinsame Einrichtung KVG

Dans une annexe de l’Accord sur la libre circulation des personnes, l’Institution commune LAMal est décrite aussi bien en tant qu’organisme de liaison que d’institution d’entraide en cas de maladie et de maternité. A cela s’ajoute que pour les rentiers suisses soumis à l’obligation de s’assurer qui résident dans un Etat de la CE resp. en Islande ou en Norvège, le Parlement a du remettre les tâches confiées aux cantons (exemption de l’obligation de s’assurer, affiliation d’office des personnes non assurées à un assureur-maladie, réduction des primes) concernant les assurés en Suisse à un organe central en raison de manque de point d’affiliation à un canton. A ce propos, le Parlement a nommé l’Institution commune LAMal.

Il s’agit tout particulièrement des tâches suivantes :

1. Tâches en qualité d’organisme de liaison :

1.1 Encaissement des prestations (art. 19 al. 1 OAMal):

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L’Institution commune LAMal entreprend l’encaissement auprès de l’assureur-maladie concerné en Suisse lorsque l’assuré de ce dernier a reçu une entraide en prestations dans un Etat de la CE resp. de l’AELE. Elle obtient les factures tous les six mois resp. une fois par année selon le genre de décompte (coûts effectifs ou montant forfaitaire) de la part des organismes de liaison des Etats de la CE resp. de l’AELE au sein desquels il a résulté, durant la période correspondante, une entraide en prestations pour les assurés selon le système LAMal.

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L’Institution commune LAMal entreprend l’encaissement auprès de l’assureur-maladie concerné au sein de la CE resp. de l’AELE lorsque l’assuré de ce dernier a reçu une entraide en prestations en Suisse. Elle établit la facturation à l’attention des organismes de liaison concernés tous les six mois resp. une fois par année selon le genre de décompte (coûts effectifs ou montant forfaitaire).

L’Institution commune LAMal s’attend a 100'000 cas par année pour chacune de ces deux tâches.

1.2 Montants forfaitaires

Pour deux catégories de personnes séjournant de façon permanente dans un autre Etat (rentiers, membres de famille du travailleur résidant dans un autre Etat), le droit de coordination de la CE envisage la facturation sur la base d’un forfait mensuel en lieu et place des coûts effectifs. Les forfaits sont calculés annuellement par Etat et catégorie et doivent être approuvés par une commission de la CE avant d’être facturés. L’expérience démontre que cette procédure dure env. 3-4 ans.

Les deux tâches de l’Institution commune LAMal en matière de montants forfaitaires sont les suivantes :

•	Elle calcule les montants forfaitaires en Suisse (art. 19 al. 2 let. b OAMal). Les détails à ce sujet sont contenus dans l’Accord de même que dans un Règlement de l’Institution commune LAMal.
•	Elle établit les montants forfaitaires par personne que les assureurs-maladie suisses doivent prendre en considération pour le calcul des primes pour chaque Etat individuel de la CE resp. pour l’Islande et la Norvège (art. 19 al. 2 let. a OAMal).

2. Tâches en qualité d’institution d’entraide

C’est l’entraide en prestations en Suisse qui figure au premier plan. Le nombre de cas va fortement augmenter par rapport à l’Accord sur l’assurance sociale conclu entre la Suisse et la République fédérale d’Allemagne. Ceci pour les trois raisons suivantes :

•	Elle s’applique aux 25 Etats de la CE ainsi qu’aux Etats de l’AELE qui sont l’Islande, le Liechtenstein et la Norvège.
•	L’entraide en prestations lors de séjour temporaire en Suisse (touristes) ne se limite plus aux traitements hospitaliers.
•	L’entraide en prestations comprend également les cas d’approbation prévus par le droit de coordination de la CE, c.-à-d. lorsque le patient se rend dans un autre Etat dans le but d’y effectuer le traitement. Notre système de santé à la chance de pouvoir proposer ses prestations de pointe à une clientèle européenne et ce en raison de la forte extension des hôpitaux suisses.

L’Institution commune LAMal établit annuellement une statistique concernant l’entraide en prestations en Suisse à l’attention de l’OFAS (art. 19 al. 2 let. c OAMal).

3. Tâches en lieu et place des cantons :

Si un rentier décide de quitter la Suisse pour s’établir à l’étranger, il n’existe plus de lien d’affiliation à un canton. Avec l’Accord sur la libre circulation des personnes, les bénéficiaires d’une rente suisse sont obligés de s’assurer en Suisse même lorsqu’ils résident dans un Etat de la CE resp. en Islande ou en Norvège. Aussi, il n’a pas été possible au Parlement de rendre un canton compétent pour ces personnes. Il a voté une soi-disante solution fédérale qui a permis de confier ces tâches à l’Institution commune LAMal. Il s’agit des tâches suivantes :

•	Exemption de l’obligation de s’assurer (art. 18 al. 2bis LAMal);
•	Affiliation d’office de personnes non assurées à des assureurs (art. 18 al. 2ter LAMal);
•	Réduction des primes (art. 18 al. 2quinquies LAMal).

A cela s’ajoute une tâche unique qui consiste à informer les rentiers qui résidaient déjà dans un Etat de la CE resp. en Islande ou en Norvège au moment de l’entrée en vigueur de l’Accord sur la libre circulation des personnes.

Avec la solution fédérale, le savoir sur le droit de coordination, l’adaptation du droit interétatique et les relations dans les Etats individuels de la CE resp. de l’AELE est réuni en un seul lieu. C’est pourquoi le Parlement a chargé l’Institution commune LAMal d’assister les cantons dans l’exécution de la réduction des primes pour les assurés étrangers qui présentent un point d’affiliation à un canton (art. 18 al. 2quater LAMal). L’étendue de cette assistance est précisée dans un règlement du conseil de fondation. Il s’agit essentiellement de précisions concernant des Etats individuels de la CE resp. de l’AELE dont les cantons peuvent avoir accès sous forme de papier.

4. Autres tâches

L’entraide en prestations bilatérale entre la Suisse et la République fédérale d’Allemagne (2ème accord complémentaire du 2 mars 1989 qui vient s’ajouter à l’accord sur la sécurité sociale) entrée en vigueur le 1er avril 1990 de même que la Convention sur les bateliers rhénans, figurent également parmi les engagements internationaux de la Suisse en matière d’assurance-maladie. L’accord bilatéral conclu avec l’Allemagne a cependant perdu de son importance avec l’entrée en vigueur de l’accord sur la libre circulation des personnes. Il s’applique principalement aux ressortissants des Etats tiers.

Financement

Le financement des tâches de l’Institution commune LAMal au sein du Département de Coordination internationale en matière d’assurance-maladie est réglé dans la LAMal (modification du 6 octobre 2000) resp. dans l’OAMal (modification du 3 juillet 2001). Les frais d’administration pour l’entraide en prestations en Suisse sont financés par les assureurs-maladie suisses. Cette manière de procéder correspond à la doctrine européenne et est considérée comme une contribution des assureurs-maladie qui a pour but d’arranger les nations. Par contre, la Confédération prend en charge les frais de capitaux de l’entraide en prestations. A cet effet, l’Institution commune LAMal a conclu sur décision du Parlement un contrat de crédit auprès d’une banque, lequel est couvert par la Confédération pour une somme pouvant atteindre 200 millions de francs.

L’activité en qualité d’organisme de liaison ainsi que les tâches relatives aux rentiers résidant à l’étranger (assistance des cantons inclue) sont financées par la Confédération.

Organisation

L’Institution commune LAMal a subi un développement important en raison de l’entrée en vigueur de l’accord sur la libre circulation des personnes. Actuellement, elle compte 50 places d’emploi. A moyen terme, le nombre de places d’emploi devra certainement être augmenté à 60. Ce chiffre a subi une forte augmentation par rapport au nombre il y a quelques années. Le conseil de fondation et l’Institution commune LAMal se réjouissent de relever ce défi et aborderont les nouvelles tâches avec courage et pragmatisme.