Gemeinsame Einrichtung KVG

A partir du 1er mai 2010, les règlements (CEE) no 1408/71 et 574/72 ont été remplacés par le règlement (CE) no 883/2004 et son règlement d’application (CE) no 987/2009 dans les 27 Etats membres de l’UE. Les nou-veaux règlements ne sont pour l’instant pas applicables dans les relati-ons entre la Suisse et les Etats membres de l’UE. La date d’entrée en vigueur de ces règlements en Suisse est encore inconnue. Jusqu’à présent, les Etats de l’AELE dont l’Islande, le Liechtenstein et la Norvè-ge, n’appliquent pas non plus les nouveaux règlements http://www.bag.admin.ch/themen/krankenversicherung/00316/index.html?lang=fr .

De nouveaux formulaires nommés SEDs (Structured Electronic Documents http://www.bag.admin.ch/themen/krankenversicherung/00316/index.html?lang=fr ) se-ront mis en circulation dans les Etats membres de l’UE à partir du 1er mai 2010, lesquels remplaceront les anciens formulaires E utilisés jus-qu’à présent. Il a été fixé une période de transition de 2 ans (art. 95 du règlement d’application (CE) no 987/2009) pour l’introduction de ces formulaires par voie électronique étant donné que les Etats de l’UE ne remplissent eux-mêmes pas encore les conditions techniques nécessaires pour permettre l’échange des données par voie électronique. Dans le cas où les autorités suisses ou les assureurs-maladie devaient recevoir ces nouveaux formulaires sous forme de papier, l’Office fédéral de la santé publique requiert qu’ils soient traités avec souplesse. (www.bag.admin.ch/thèmes/assurance-maladie/00316/03846/ in-dex.html?lang=de). http://www.bag.admin.ch/themen/krankenversicherung/00316/03846/index.html?lang=fr .

Voici les principales modifications:

2. Règles générales et subordination

Collaboration entre les institutions, art. 76 du règlement (CE) no 883/2004, art. 2ff du règlement d’application (CE) no 987/2009, art. 20 du règlement d’application (CE) no 987/2009
De façon générale, il convient de souligner l’importance d’une bonne collaboration entre les institutions des Etats membres. L’étendue et les modalités des échanges de données sont réglementées de façon détaillée. Il est tout particulièrement prévu une procédure permettant aux institutions de clarifier les divergences de vues relatives au lieu de résidence d’une personne (art. 11 du règlement d’application (CE) no 987/2009).

Champ d’application personnel, art. 2 du règlement (CE) no 883/2004
La coordination s’applique à tous les ressortissants d’un Etat membre lesquels sont ou étaient assurés dans l’un de ces Etats de même qu’aux personnes sans activité salariée qui le sont ou l’étaient également (jus-qu’à présent elles étaient prises en compte dans l’assurance-maladie en qualité de membres de famille, d’anciennes personnes actives ou d’étudiants).

Champ d’application matériel, art. 3 du règlement (CE) no 883/2004
Les prestations de préretraite de même que les prestations en cas de paternité sont également prises en compte dans la coordination. De telles prestations n’existent pas en Suisse. Aussi, cette modification n’aura aucune répercussion sur la Suisse.

Egalité de traitement, art. 4 du règlement (CE) no 883/2004
Ce règlement s’applique à présent à toutes les personnes qui y sont soumises même si ces dernières ne résident dans aucun des Etats membres.

Assimilation de prestations, de revenus, de faits ou d’événements, art. 5 du règlement (CE) no 883/2004
Nouvellement, il sera tenu compte de toutes les prestations, revenus, faits ou événements acquis resp. survenus dans un Etat membre comme si ceux-ci étaient survenus sur son propre territoire (jusqu’à présent, ceci s’appliquait uniquement à certains faits tels que les conditions pour recourir aux prestations spéciales à caractère non contributif). Restriction: il ne devra de ce fait résulter aucune modification de la législation applicable.

Détermination de la législation applicable, art. 11 du règlement (CE) no 883/2004
Dorénavant, il sera appliqué sans exception le principe que chaque personne est soumise aux dispositions d’un seul Etat. Les exceptions ne pourront plus figurer dans une annexe. Il est précisé que les bénéficiaires de prestations en espèces à court terme (indemnités journalières, allocations parentales) seront également considérés comme des personnes actives. Les personnes actives sont soumises aux dispositions de l’Etat au sein duquel elles exercent leur activité à l’exception des personnes qui reçoivent des allocations de chômage de l’Etat de résidence qui elles, sont soumises à la législation de l’Etat de résidence (ceci s’appliquait déjà ainsi dans le domaine de l’assurance-maladie). Les personnes non actives sont soumises à la législation de l’Etat de résidence, sans préjudice d’autres dispositions du présent règlement qui leur garantissent des prestations en vertu de la législation d’un autre Etat membre (p. ex. le droit aux prestations de l’assurance-maladie de membres de famille d’un travailleur frontalier lesquels n’exercent aucune activité salariée).

Détachement à l’étranger, art. 12 du règlement (CE) no 883/2004
La durée possible d’un détachement à l’étranger n’est plus de 12 mais de 24 mois.

Exercice d’activités dans plusieurs Etats, art. 13 du règlement (CE) no 883/2004 et art. 14 al. 8 du règlement d’application (CE) no 987/2009
Les personnes qui exercent une activité salariée dans plusieurs Etats pour le compte du même employeur restent uniquement soumises à la législation de l’Etat de résidence si elles exercent une partie substantielle de leur activité dans cet Etat. Il ne résulte aucun changement pour les autres employés salariés qui exercent leur activité dans plusieurs Etats.
Les personnes qui exercent une activité indépendante restent, elles aussi, uniquement soumises à la législation de l’Etat de résidence si elles exercent une partie substantielle de leur activité dans cet Etat ou alors elles sont soumises à la législation de l’Etat membre dans lequel se situe le centre d’intérêt de leurs activités.

3. Droit aux prestations

Enregistrement de membres de famille sans activité salariée, art. 1 let. i du règlement (CE) no 883/2004
La Suisse ne peut plus déterminer elle-même, dans une annexe au règlement, quelles sont les personnes appartenant au cercle des membres de famille sans activité salariée lesquels ont droit à l’entraide en prestations. Pour les Etats qui ne disposent d’aucune définition dans le droit d’assurance-maladie, sont généralement considérés comme ayant droit:
L’époux/l’épouse, les enfants mineurs et les enfants adultes à charge.
L’interprétation de ces termes peut se poursuivre en Suisse dans le cadre de la législation AVS. Il ne résulte de ce fait aucune modification.

Traitements réalisés sur la base de la carte européenne d’assurance-maladie (CEAM), art. 19 du règlement (CE) no 883/2004
Il ne résulte aucune modification. Comme à ce jour, le droit aux prestations suppose que les prestations en nature doivent s’avérer nécessaires du point de vue médical au cours du séjour dans un autre Etat membre, compte tenu de la nature des prestations et de la durée prévue du séjour.

Traitements planifiés; Cas soumis à autorisation, art. 20 du règlement (CE) no 883/2004
Nouveaux formulaires S010
L’Institution commune LAMal ne délivre pas de tels formulaires du fait qu’elle n’est pas l’institution compétente.
Les institutions étrangères doivent donner leur autorisation lorsque les soins ne peuvent être dispensés dans un délai acceptable sur le plan médical (jusqu’à présent: délai d’attente habituel au sein de l’Etat de résidence).
La procédure relative à l’autorisation a fait l’objet d’une extension pour les travailleurs frontaliers: l’institution au lieu de résidence et l’institution compétente doivent donner leur autorisation.

Droit d’option en matière de traitement pour les membres de famille de travailleurs frontaliers, art. 18 du règlement (CE) no 883/2004
Les travailleurs frontaliers ne sont plus les seuls à bénéficier d’un droit d’option en matière de traitement. Ce dernier s’applique nouvellement à toutes les personnes qui ne résident pas au sein de l’Etat compétent (p. ex. également les travailleurs détachés) ainsi qu’aux membres de leur famille. C’est avant tout par rapport à l’Italie que ce droit se révèle être nouveau pour la Suisse étant donné qu’à ce jour, il a déjà été convenu des droits d’option en matière de traitement avec les autres Etats voisins.
Le droit d’option en matière de traitement pour les membres de famille des travailleurs frontaliers peut être exclu par chaque Etat membre par une inscription dans l’annexe III du règlement (CE) no 883/2004. Etats ayant procédé à une inscription: Danemark, Finlande, Grande-Bretagne, Irlande, Pays-Bas, Suède, Espagne.

Droit d’option en matière de traitement pour les rentiers et leurs mem-bres de famille, art. 27 al. 2 du règlement (CE) no 883/2004
Les rentiers et leurs membres de famille disposent nouvellement d’un droit d’option en matière de traitement lorsque l’Etat compétent procède à une inscription dans l’annexe IV au règlement (CE) no 883/2004. Etats inscrits: Belgique, Allemagne, France, Grèce, Italie, Luxembourg, Autriche, Suède, Espagne.
La Suisse procède également à l’inscription dans l’annexe. Le droit d’option en matière de traitement s’appliquait jusqu’à présent déjà aux rentiers suisses et leurs membres de famille en Allemagne, en France, en Autriche, en Belgique, aux Pays-Bas et en Hongrie. Nouvellement il est également accordé aux rentiers suisses en Espagne ou en Grèce p. ex..

Droit d’option en matière de traitement pour les travailleurs frontaliers pensionnés et leurs membres de famille, art. 28 du règlement (CE) no 883/2004, art. 29 du règlement d’application (CE) no 987/2009
Les travailleurs frontaliers pensionnés et leurs membres de famille peuvent achever le traitement entamé dans l’ancien Etat dans lequel ils ont exercé en dernier leur activité salariée.
Un droit d’option plus important en matière de traitement pour les travailleurs frontaliers pensionnés et leurs membres de famille existe uniquement, lorsqu’aussi bien l’Etat de résidence que l’Etat au sein duquel a été exercé en dernier l’activité salariée, sont inscrits dans l’annexe V. La Suisse n’a pas dans l’intention de procéder à une telle inscription.

Règles de priorité en matière de droit à prestations en nature, art. 32 du règlement (CE) no 883/2004
Les règles de priorité sont clairement stipulées dans le règlement (CE) no 883/2004: un droit en raison d’une activité salariée prévaut sur un droit en qualité de membre de famille.
Un droit en qualité de membre de famille prévaut sur un droit en raison du lieu de résidence.
Ceci correspond à la pratique adoptée jusqu’à présent.

Coordination des prestations en cas de soins de longue durée, art. 34 du règlement (CE) no 883/2004
La Suisse ne procédera toujours pas à l’exportation des allocations pour impotence. A l’inverse, les institutions compétentes étrangères annonceront à l’Institution commune LAMal les prestations octroyées pour les soins aux personnes enregistrées et celle-ci devra informer ces institutions à propos des prestations en nature pour les soins et des tarifs de remboursement (art. 31 du règlement d’application (CE) no 987/2009

4. Remboursements

Remboursements entre institutions compétentes et institutions d’entraide, art. 35 du règlement (CE) no 883/2004, art. 62ff du règlement d’application (CE) no 987/2009
Les prestations en nature doivent être remboursées de façon intégrale sur la base des dépenses réelles.
Exception: Die Erstattung der Kosten für Rentner und ihre Familienangehörigen und für in einem andern Land wohnhafte Le remboursement des coûts pour les rentiers et leurs membres de famille ainsi que pour un membre de famille qui réside dans un autre Etat continue de se faire sur la base de forfaits si l’Etat débiteur s’inscrit dans l’annexe III du règlement d’application (CE) no 987/2009.
Sont inscrits les Etats suivants: Finlande, Grande-Bretagne, Irlande, Ita-lie, Malte, Pays-Bas, Portugal, Suède, Espagne.

Calcul des forfaits, art. 64 du règlement d’application (CE) no 987/2009
Le calcul des forfaits se fait toujours par personne et non plus par famille.
Le coût moyen annuel est différencié par trois catégories d’âge: les personnes âgées de moins de 20 ans, les personnes de 20 à 64 ans et les personnes de 65 ans et plus.
L’abattement du coût moyen est de 20 % (comme jusqu’à présent).
L’abattement du coût moyen est de 15 % seulement lorsque l’Etat compétent n’octroie aucun droit d’option en matière de traitement aux rentiers.

Délai pour la communication des coûts moyens, art. 65 du règlement d’application (CE) no 987/2009
Le montant du coût moyen annuel par personne dans chaque classe d’âge est notifié à la commission des comptes au plus tard à la fin de la deuxième année qui suit l’année en question. A défaut de notification, le montant du coût moyen annuel déterminé par la commission administrative pour une année précédente sera retenu.

Délais d’introduction des créances sur la base des dépenses réelles, art. 67 al. 1 du règlement d’application (CE) no 987/2009
Les créances sont introduites auprès de l’organisme de liaison de l’Etat membre débiteur au plus tard 12 mois après la fin du semestre civil au cours duquel ces créances ont été inscrites dans les comptes de l’institution créditrice.

Délais d’introduction des créances sur la base de forfaits, art. 67 al. 2 du règlement d’application (CE) no 987/2009
Les créances sont introduites auprès de l’organisme de liaison de l’Etat membre débiteur dans les 12 mois suivant le mois au cours duquel les coûts moyens pour l’année concernée ont été publiés au Journal officiel de l’Union européenne.

Exception, art. 67 al. 3 du règlement d’application (CE) no 987/2009
En cas de litiges pour des raisons de compétence, le délai ne commence pas à courir tant que l’institution compétente n’a pas été déterminée.

Créances introduites après expiration des délais, art. 67 al. 4 du règlement d’application (CE) no 987/2009
Les créances introduites après expiration des délais ne sont pas prises en considération.

Délais de paiement, art. 67 al. 5 du règlement d’application (CE) no 987/2009
Les créances sont payées à l’organisme de liaison de l’Etat membre créditeur dans un délai de 18 mois suivant la fin du mois au cours duquel elles ont été introduites auprès de l’organisme de liaison de l’Etat membre débiteur.

Exception : contestations, art. 67 al. 5 et 6 du règlement d’application (CE) no 987/2009
Le délai de paiement de 18 mois ne s’applique pas aux créances rejetées par l’institution débitrice pour une raison valable. Les contestations sont réglées dans un délai de 36 mois suivant le mois au cours duquel la créance a été introduite.

Intérêts de retard, acomptes, art. 68 du règlement d’application (CE) no 987/2009
A compter de l’expiration du délai de paiement, l’institution créditrice peut percevoir des intérêts de retard sur les créances non payées, sauf si l’institution débitrice a versé, dans un délai de 6 mois suivant l’introduction de la créance, un acompte d’un montant au moins égal à 90 % du total de la créance introduite. Pour les parties de la créance non couvertes par l’acompte, un intérêt ne peut être imputé qu’à compter de la fin de la période de 36 mois suivant l’introduction de la créance.
Aucun organisme de liaison n’est tenu d’accepter un acompte versé. Toutefois, si un oganisme de liaison décline une telle offre, l’institution créditrice n’est plus habilitée à percevoir un intérêt de retard sur les parties de la créance qui seraient couvertes par l’acompte proposé.