Prise en charge des coûts en lieu et place des assureurs insolvables

Bases légales

Pour assurer les prétentions des assurés dans l’assurance privée, les assureurs doivent constituer une soi-disant fortune liée. Il n’est pas prévu de fortune liée pour le domaine de l’assurance-maladie sociale. Le législateur prévoit à cet effet le fonds d’insolvabilité de l’Institution commune LAMal. L’art. 18 al. 2 LAMal stipule que l’Institution commune LAMal prend en charge les coûts afférents aux prestations légales en lieu et place des assureurs insolvables. Ainsi, l’Institution commune LAMal représente l’élément central en matière de sécurité au niveau financier.

Du fait qu’il n’existait aucune définition dans la loi, il a longtemps été ignoré quels sont les coûts à considérer dans les "coûts afférents aux prestations légales. Le 26 avril 2006, le conseil fédéral a décidé d’introduire l’art. 19b dans l’OAMal et ainsi créer une définition légale du terme "coûts afférents aux prestations légales". Par "coûts afférents aux prestations légales", il s’entend ainsi les coûts des prestations de l’assurance obligatoire des soins, les prestations de l’assurance facultative d’indemnités journalières, les redevances de risque dans la compensation des risques de même que les frais d’administration liés à l’octroi des prestations. L'adjonction du nouvel art. 19b OAMal ne constitue toutefois pas une modification de droit. Ce qui fait que l'art. 19b OAMal n'entre pas en vigueur seulement à partir de la révision de l'OAMal du 26 avril 2006 (10 mai 2006), mais déjà depuis l'entrée en force de la LAMal (1^er janvier 1996).

En ce qui concerne la prise en charge des coûts afférents aux prestations légales en lieu et place des assureurs insolvables (art. 18 al. 2 LAMal), il existait un règlement approuvé par le DFI qui, cependant, se révélait être inapproprié dans les cas d'insolvabilité qui ont résulté jusqu'à présent ce qui a mené à une révision. Le règlement révisé a été adopté le 23 octobre 2007 lors de la séance du conseil de fondation. Par conséquent, le règlement a été remis pour approbation au DFI lequel est soutenu au niveau technique par l'OFSP. Le DFI a approuvé ce règlement en date du 20 mars 2008.

Le règlement est entré en vigueur le 1^er janvier 2008.

Institutions en cas d’insolvabilité dans les assurances sociales (au 1^er janvier 2008)

Création d’un fonds d’insolvabilité

Afin de pouvoir assumer les coûts des prestations légales en lieu et place des assureurs-maladie insolvables selon l’art. 18 al. 2 LAMal, le conseil de fondation de l’Institution commune LAMal a décidé de créer un fonds d’insolvabilité. Initialement, il a été revendiqué un montant se situant entre 50 et 60 millions de francs à atteindre d’ici deux à trois ans. Le fonds d’insolvabilité est financé par des cotisations annuelles de la part des assureurs calculées selon le nombre de personnes assurées obligatoirement pour les soins.

Le but qui consistait à atteindre au moins 50 millions de francs en été 2001 a été atteint. Suite au cas d’insolvabilité de la caisse-maladie Zurzach, ce montant a à nouveau subi une diminution. Des cotisations complémentaires ont été exigées de la part des assureurs. De plus, l’OFSP a constaté avec courrier daté du 7 mai 2003 que le montant de 50 millions de francs ne suffirait pas à moyen terme vu la situation financière de certains assureurs. Aussi, le nouveau but consiste à atteindre un montant min. de 100 millions de francs pour le fonds d’insolvabilité. Par conséquent, le conseil de fondation de l'Institution commune LAMal a décidé que le fonds d'insolvabilité devrait atteindre au moins 100 millions de francs.

En date du 31 décembre 2007, le fonds d’insolvabilité se montait à 55.5 millions de francs. Le 30 juin 2008, les assureurs procédaient au versement de cotisations complémentaires pour un montant d’env. 15 millions de francs. Le but qui consiste à atteindre un montant min. de 100 millions de francs sera atteint au plus tôt en 2010.

Paiements à partir du fonds d’insolvabilité

Le conseil de fondation de l’Institution commune LAMal a constaté trois cas d’assureurs insolvables à ce jour. Il s’agit de la caisse-maladie Zurzach, Accorda Assurance maladie et la caisse-maladie KBV. Pour l’instant, l’administration de l’Institution commune LAMal ne dispose d’aucune indication concrète relative à l’insolvabilité imminente d’une autre caisse-maladie.

Les prestations légales suivantes ont été financées par le fonds d'insolvabilité jusqu'à fin 2007 (frs.):

*   Le remboursement des prestations LCA concernant l'année 2004 a été effectué en 2005.
**  Versement d’une partie du dividende de faillite de la caisse-maladie Zurzach.
 

Aperçu des cas d’insolvabilité

Le tableau suivant permet d’avoir un aperçu des trois cas d’insolvabilité en cours:

* Exception: Créances des institutions d’entraide dans le cadre de d’entraide internationale en matière de prestations de même que les factures selon le système tiers garant.

Dans les trois cas d’insolvabilité, l’Institution commune LAMal met non seulement les liquidités à disposition mais elle est également responsable du traitement des prestations.

état: 3.11.2008