Compensation des risques

1. Historique

La liberté de choix des assurés dans l’assurance-maladie sous l’ancienne loi sur l’assurance-maladie (LAMA) était fortement limitée en raison de la graduation des primes selon l’âge d’entrée, les limites d’âge d’entrée et l’autorisation des réserves d’assurance. Il a résulté que principalement les jeunes assurés (tout particulièrement de sexe masculin) de même que les assurés occasionnant des coûts en maladie qui se situent en-dessous de la moyenne (« bons risques ») pouvaient changer d’assureur. Cela a eu pour conséquence une augmentation de la concentration des « mauvais risques » (assurés présentant des coûts en maladie se situant en-dessus de la moyenne) auprès de certains assureurs-maladie ce qui engendra une non-solidarité croissante dans l’assurance-maladie sociale.

La décision fédérale urgente du 13 décembre 1991 prévoyant des mesures limitées pour lutter contre le développement de cette non-solidarité dans l’assurance-maladie, a permis l’introduction au 1er janvier 1993 d’une compensation des risques entre les assureurs-maladie. Avec l’entrée en vigueur de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) au 1er janvier 1996, la compensation des risques a été transférée dans le droit commun.

2. But de la compensation des risques

La compensation des risques a pour but de compenser les différences dans la structure de l’effectif des assurés qui a pour conséquence des différences au niveau des coûts des soins de même que des différences au niveau des primes. Les versements effectués à la compensation des risques doivent amener une compensation entre assureurs-maladie détenant un portefeuille majoritairement composé de "mauvais risques" et assureurs-maladie dont l'effectif des assurés est principalement constitué de "bons risques" et, par conséquent, réduire voire éliminer l'incitation pour les assureurs-maladie de se ménager un avantage par rapport à la concurrence en procédant à l'embauche de bons risques, resp. au débauchage de mauvais risques (sélection des risques).

Conformément à l’art. 105 al. 1 LAMal, les assureurs dont les effectifs de femmes et de personnes âgées assurées sont inférieurs à la moyenne de l’ensemble des assureurs doivent verser une contribution à l’Institution commune en faveur des assureurs dont les effectifs de femmes et de personnes âgées assurées dépassent cette moyenne. Cette contribution est destinée à compenser entièrement les différences moyennes des frais entre les groupes de risques déterminants. La compensation des risques en vigueur tient donc uniquement compte de l'âge et du sexe en tant que facteurs de compensation. Selon la décision du Parlement du 21 décembre 2007, le séjour de plus de 3 jours dans un hôpital ou dans un EMS l'année précédente a été inclus dans la compensation des risques dès l'année de compensation 2012 et ce dans le but de prendre en compte de manière accrue le risque de maladie dans la compensation des risques à titre de critère supplémentaire.

3. Bases légales

L’art. 105 LAMal sert de base légale pour la gestion de la compensation des risques. Les dispositions d’exécution de la compensation des risques sont réglées dans l’Ordonnance sur la compensation des risques du 12 avril 1995 (OCoR), laquelle a été révisée plusieurs fois depuis son entrée en vigueur au 1er janvier 1966.

Conformément à l'art. 105, al. 4bis LAMal, la durée de validité de la compensation des risques est limitée à fin 2010.

Le 21 décembre 2007, le Parlement a adopté la révision suivante de la compensation des risques:

  - Hormis les facteurs actuels de l'âge et du sexe, est pris en considération dans la compensation des risques à titre de critère supplémentaire pour le risque accru de maladie le séjour de plus de trois jours dans un hôpital ou dans un EMS l'année précédente;
  - La compensation des risques révisée entre en vigueur le 1er janvier 2012. Elle est limitée à la durée de 5 ans à compter de l'entrée en vigueur de la modification (autrement dit jusqu'au 31 décembre 2017).

Le Parlement a par ailleurs approuvé une prolongation d'un an de la compensation des risques actuelle, soit jusqu'au 31 décembre 2011.

4. Domaine d’application de la compensation des risques

Selon l’art. 1 al. 1 OCoR, la compensation des risques s’applique à l’assurance obligatoire des soins y compris aux formes particulières d’assurance visées aux articles 41 alinéa 4 et 62 LAMal.

Ce sont les données de l’ensemble des assurés, lesquels sont soumis à l’assurance obligatoire des soins durant l’année civile pour laquelle se fait la compensation des risques (année de compensation) qui sont à considérer dans le cadre du calcul de la compensation des risques. Les requérants d'asile, les personnes admises à titre provisoire et les personnes à protéger qui ne sont pas titulaires d'une autorisation de séjour qui séjournent en Suisse et qui bénéficient de l'aide sociale constituent une exception à ce principe. Avec la modification du 16 décembre 2005 de la loi sur l'asile du 26 juin 1998 (article 82a de la loi sur l'asile) ainsi que de la LAMal (article 105a), ces assurés ont été exclus de l'effectif des assurés déterminant pour la compensation des risques. La modification est entrée en vigueur le 1er janvier 2007. L'article 4, al. 2bis OCoR a été adapté en conséquence avec effet au 1er janvier 2007. Dans la compensation des risques dès l'année de compensation 2007, ces assurés ne seront donc plus pris en considération.

Avec l'entrée en vigueur de l'Accord sur la libre circulation des personnes avec les États de la CE respectivement de l'Accord AELE révisé avec effet au 1er juin 2002, l'obligation d'assurance a été étendue à certains groupes de personnes ayant leur lieu de résidence dans un État de la CE, respectivement en Islande ou en Norvège. La réglementation suivante en rapport avec la prise en considération de ceux-ci dans le cadre de la compensation des risques, est applicable (article 4 OCoR):

5. Exécution de la compensation des risques

5.1 Organe d’exécution

Depuis l’entrée en vigueur de la LAMal au 1er janvier 1996, la compensation des risques est gérée par la fondation « Institution commune LAMal ». Avec la modification de l’Ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal) décidée par le conseil fédéral en date du 15 juin 1998 et entrée en vigueur le 1er août 1998, la surveillance de l’Institution commune LAMal est exercée par le Département fédéral de l’Intérieur (DFI) (auparavant l’Office fédéral des assurances sociales).

Schéma d’organisation de la compensation des risques:

Le département de la compensation des risques de l’Institution commune LAMal est responsable de l’exécution de la compensation des risques.

5.2 Relevé des données pour le calcul de la compensation des risques

Les assureurs-maladie doivent toujours livrer les données de l’année précédente nécessitées pour le calcul de la compensation des risques à l’Institution commune LAMal jusqu’au 30 avril. A cet effet, l’Institution commune LAMal met à disposition des assureurs-maladie, en début d’année, les documents nécessaires pour la livraison des données (support de données électronique, liste de données, instructions pour la livraison des données). A peu d’exceptions près, la livraison des données s’effectue chaque fois sur le support de données électronique mis à disposition.

Les assureurs-maladie relèvent les données suivantes:

- le nombre de mois assurés
- les coûts
- les participations aux coûts

Tous les coûts et participations aux coûts qui ont été décomptés au cours de l’année de compensation dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins, doivent être annoncés pour la compensation des risques. Les coûts de l’assurance obligatoire des soins sont réglés de façon définitive dans les art. 25 – 33 LAMal. Doivent être indiqués les coûts sans déduction des participations aux coûts (c.-à-d. les coûts bruts). Des prestations d’assurances complémentaires ne doivent pas figurer dans l’annonce des données pour la compensation des risques. Pour la livraison, les données doivent chaque fois être classifiées par canton, sexe et groupe d’âge. Dans les livraisons de données pour la compensation des risques dès l'année de compensation 2012, il y a lieu de considérer par ailleurs, selon la décision du Parlement du 21 décembre 2007, si les assurés ont effectué l'année précédente un séjour de plus de trois jours en hôpital ou en EMS.

Les groupes d’âge suivants sont déterminants pour la livraison des données.

Le relevé des données des enfants (âgés jusqu’à 18 ans) se fait uniquement à buts statistiques.

5.3 Calcul de la compensation des risques

La compensation des risques est calculée sur la base des coûts moyens (coûts par mois assuré). Les coûts dont les participations aux coûts ont été déduites sont déterminants pour le calcul de la compensation des risques. Le calcul s’effectue par canton sur la base de 30 groupes de risques au total (deux sexes ainsi que 15 groupes d’âge).

Le calcul de la compensation des risques se fait uniquement sur la base des données des assurés adultes (âgés de 19 ans et plus). En premier lieu, il s’agit de définir les coûts moyens du groupe de référence qui comprend tous les assurés adultes. Ensuite il est procédé au calcul des coûts moyens de chaque groupe de risques qui seront comparés aux coûts moyens du groupe de référence. Si les coûts moyens du groupe de risques sont supérieurs aux coûts moyens du groupe de référence, l’assureur-maladie obtient pour chaque assuré appartenant à ce groupe de risques une contribution correspondant à la différence. Si les coûts moyens du groupe de risques sont inférieurs aux coûts moyens du groupe de référence, l’assureur-maladie devra verser une contribution correspondant à la différence pour chaque assuré appartenant au groupe de risques.

Le calcul de la compensation des risques se fait chaque fois en deux phases.

Phase 1: Compensation des risques provisoire

Calcul provisoire de la compensation des risques correspondant à l’année de compensation X sur la base des données des assureurs-maladie de l’année X-1. Les données nécessaires pour le calcul de la compensation des risques provisoire sont livrées à l’Institution commune LAMal par les assureurs-maladie jusqu’à fin avril de l’année de compensation X. Le lieu chargé de l’exécution de la compensation des risques peut hausser les coûts des assureurs-maladie de l’année X-1 en fonction du facteur d’augmentation des coûts attendu pour l’année de compensation et ce dans le cadre du calcul de la compensation des risques provisoire. Les paiements calculés pour la compensation provisoire sont à verser au cours de l’année de compensation X.

Phase 2: Compensation des risques définitive

Calcul définitif de la compensation des risques correspondant à l’année X+1 sur la base des données des assureurs-maladie relatives à l’année de compensation X. Les données nécessaires pour le calcul de la compensation des risques définitive sont livrées à l’Institution commune LAMal par les assureurs-maladie jusqu’à fin avril de l’année X+1. Les paiements calculés au cours de l’année X+1 pour la compensation définitive (différence qui résulte d’avec les paiements de la compensation des risques provisoire) sont à verser à la fin de l’année X+1.

5.4 Résultats du calcul de la compensation des risques

Le résultat du calcul de la compensation des risques est toujours un jeu qui aboutit à un résultat 0, c.-à-d. la somme des paiements réalisés pour la compensation des risques correspond exactement à la somme des paiements versés par la compensation des risques.

Le volume de redistribution total relatif à la compensation des risques s’est développé comme suit:

Evolution du volume redistribué entre les assureurs-maladie

La compensation des risques définitive 1993 se base sur les données des assureurs-maladie de l’année 1991.

L’augmentation marquante du volume de redistribution concernant la compensation des risques 1996 par rapport à la compensation des risques 1995 est due tout particulièrement par l’entrée en vigueur de la nouvelle Ordonnance sur la compensation des risques au 1er janvier 1996 (notamment par l’augmentation du nombre de groupes de risques). Malgré une diminution continuelle du nombre d’assureurs-maladie, le volume de redistribution a nettement augmenté. La stagnation du volume de redistribution observée en 1997 est due particulièrement en raison de la fusion d’une grande « caisse d’accueil » et d’une grande « caisse de payeurs ». Sans cette fusion, le volume de redistribution concernant la compensation des risques 1997 par rapport au volume de redistribution de la compensation des risques 1996 aurait également nettement augmenté.

Si l’on considère le volume de redistribution total de la compensation des risques au niveau des assurés et non le volume de redistribution entre les assureurs-maladie, l’on remarque également ici une augmentation sensible du volume de redistribution:

Evolution du volume redistribué entre les assurés

La majeure partie de ce volume est cependant redistribué au sein des assureurs-maladie individuels et non pas par le biais de l’Institution commune LAMal.

L’augmentation des taux des redevances et des contributions figurent comme une des raisons principales pour l’accroissement du volume de redistribution. La montée des taux des redevances et des contributions est tout particulièrement due à l’accroissement des coûts dans l’assurance obligatoire des soins.

Renseignements:

Urs Wunderlin, Email urs.wunderlin@kvg.org, tél. 032 625 30 25, fax 032 625 30 90

Institution commune LAMal
Département „Compensation des risques“
Gibelinstrasse 25
Case postale
4503 Soleure