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Liste de questions concernant un bénéficiaire d’une rente suisse domicilié au sein de l’UE
Remarques préalables
Toutes les expressions utilisées dans cette liste de questions se référant à des personnes (p. ex. „retraité“) concernent aussi bien les dames que les messieurs.
Table des matières Page
C. Exceptions à l’obligation de s’assurer
Annexe 2 Organes de liaison en matière d’assurance-maladie
Quand l’accord sur la libre circulation des personnes conclu entre la Suisse et l’UE est-il entré en vigueur ?
L’Accord sur la libre circulation des personnes entre en vigueur le 1er juin 2002.
L’accord s’applique-t-il aussi aux "nouveaux" Etats de l’UE ?
Oui, l'accord sur la libre circulation des personnes a été étendu une première fois le 1er avril 2006 aux dix nouveaux états
membre qui avaient adhéré le 1er mai 2004 à l'UE.
Les nouveaux Etats de l’UE sont : l’Estonie, la Lettonie, la Lituanie, Malte, la Pologne, la Slovaquie, la Slovénie, la République tchèque, Chypre, la Hongrie.
Parmi les "anciens" Etats de l’UE figurent : l’Allemagne, l’Autriche, la Belgique, le Danemark, l’Espagne, la Finlande, la France, la Grèce, l'Italie,
l'Irlande, le Luxembourg, les Pays-Bas, le Portugal, le Royaume Uni, et la Suède.
Etats de l’AELE : la Norvège, l’Islande et le Liechtenstein.
L'accord a été étendu une seconde fois le 1er juin 2009 à la Bulgarie et la Roumanie qui avaient adhéré le 1er janvier 2007 à l'UE.
Qui contrôle l’Institution commune LAMal ?
Conformément à l’article 18 de la Loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal), l’Institution commune LAMal est sous la surveillance du Département fédéral de l’Intérieur. L’Office fédéral des assurances sociales (OFAS) appuie le Département lors de l’exécution de cette tâche dans les domaines qui lui sont confiés. Il vérifie notamment les relations financières de l’Institution commune LAMal et en informe régulièrement le Département.
Qui est l’Institution commune LAMal et d’où provient sa mission ?
L’Institution commune LAMal est une fondation créée par les
assureurs-maladie conformément à l’art 18 de la Loi fédérale sur
l’assurance-maladie. Les tâches actuelles sont les suivantes; prise en charge
des coûts pour les prestations légales en lieu et place des assureurs
insolvables, compensation des risques, coordination internationale dans
l’assurance-maladie, répartition des réserves entre les assureurs-maladie. Pour
financer les tâches, les assureurs doivent verser des contributions à
l’Institution commune LAMal qui vont à charge de l’assurance obligatoire des
soins. Le montant de ces contributions est fixé selon les règlements de
l’Institution.
Pour chacune de ces tâches, l’Institution commune LAMal a sa propre
comptabilité. De même que les assureurs-maladie, elle est exonérée d’impôts.
Quelle est la forme juridique de l’Institution commune LAMal ? Est-ce qu’elle exerce son activité dans un but lucratif ?
Il s’agit d’une fondation au sens de l’art. 80 du code civil (CC). Elle n’exerce pas son activité dans un but lucratif.
J'ai actuellement une assurance avec une couverture mondiale. La subordination sous l'assurance suisse signifierait ainsi une aggravation claire de la couverture de l'assurance précédente. Puis-je pouvoir être délivré de l'assurance obligatoire en Suisse?
Oui vous pouvez conformément à l’art. 2 al. 8 de l’Ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal). Vous devez vous délivrer avec une demande de l'assurance obligatoire en Suisse. En outre, une confirmation de l'assureur maladie compétent pour vous doit être annexée à la demande.
Pourquoi dois-je subitement m’assurer auprès d’un assureur-maladie suisse alors qu’il y a déjà fort longtemps que je n’habite plus là et qu’à présent je suis assuré au sein de l’Etat dans lequel je réside ?
L’obligation de s’assurer résulte en raison de l’Accord sur la libre circulation des personnes entre la Suisse et l’UE. Jusqu’à présent, la Suisse appliquait le principe du lieu de domicile. Avec l’Accord sur la libre circulation des personnes, c’est le principe du lieu de travail qui sera introduit. Le principe du lieu de travail s’applique également s’il y a eu exercice d’une ancienne activité lucrative, raison pour laquelle vous obtenez à présent une rente suisse du fait que vous-même ou votre conjoint étiez (co)assuré au niveau de l’AVS/AI. Du fait que vous bénéficiez d’une rente suisse, vous êtes tenu de conclure une assurance-maladie en Suisse.
Certes, j’obtiens une rente suisse et j’exerce en plus une activité lucrative au sein de l’Etat dans lequel je réside. Suis-je tout de même obligé de m’assurer auprès d’un assureur suisse ?
En premier lieu, c’est le principe du lieu de travail qui s’applique. Du fait que vous êtes obligé de vous assurer au sein de votre Etat de résidence, vous n’avez pas besoin de conclure une assurance auprès d’un assureur-maladie en Suisse.
Certes, j’obtiens une rente suisse mais je suis également au bénéfice d’une rente provenant de l’Etat dans lequel je réside. Où dois-je m’assurer ?
C’est l’Ordonnance no 1408/71 de l’UE qui règle dans l’art. 27 l'affiliation à un assureur-maladie lorsque vous obtenez une rente provenant de plusieurs Etats. Conformément à cette disposition, vous avez l’obligation de vous assurer auprès d’un assureur-maladie de l’Etat de votre lieu de résidence du fait que vous obtenez aussi une rente de cet Etat. A ce propos, le montant de la rente suisse ne joue aucun rôle.
Qu’est-ce qui va se passer si je décide de ne pas m’assurer auprès d’un assureur-maladie suisse malgré l’obligation de s’assurer ?
Dans ce cas, un assureur-maladie suisse vous est attribué d’office par l’Institution commune LAMal. L’Institution commune LAMal attribue un assureur-maladie aux retraités ainsi qu’aux membres de leur famille habitant dans un Etat membre de l’UE qui ne s’assurent pas dans le délai de temps imparti (art. 18 al. 2ter de la Loi fédérale sur l’assurance-maladie [LAMal]).
Comment se fait-il que dans certains Etats les retraités peuvent choisir dans quel Etat ils sont assurés et que dans d’autres Etats ils ne le peuvent pas ?
Cela est dû en raison de conventions conclues entre les Etats qui y participent, lesquelles sont stipulées dans l’Accord sur la libre circulation des personnes.
Vous m’avez communiqué que les „membres de famille n’exerçant aucune activité économique“ sont également assurés obligatoirement en Suisse. Qu’est-ce que cela signifie ?
Chaque Etat membre de l’UE établit sa propre définition pour les „membres de famille n‘exerçant aucune activité lucrative“. C’est le droit interne des Etats qui est valable. Pour d’autres renseignements, veuillez contacter l’organe de liaison de l’Etat dans lequel vous habitez (voir annexe 2) ou l’Institution commune LAMal.
Est-ce que je peux aussi conclure des assurances complémentaires auprès de l’assureur-maladie suisse ?
Non, actuellement les assureurs suisses n’ont pas l’autorisation d’exercer en matière d’assurances complémentaires dans les Etats de l’UE. Il n’est pas permis de proposer ce genre d’assurances sans autorisation correspondante.
Depuis de nombreuses années déjà, j’habite un Etat de l’UE. Il m’a été possible de maintenir l’assurance auprès de l’ancien assureur-maladie suisse. Qu’est-ce qui va changer pour moi ?
Normalement depuis le 1er janvier 1996 (entrée en vigueur de la Loi fédérale sur l’assurance-maladie [LAMal]), la maintenance de l’assurance n’aurait plus oser se faire. A présent, elle devient possible avec l’entrée en vigueur de l’Accord sur la libre circulation des personnes, mais la prime valable pour l’Etat dans lequel vous habitez va cependant changer. De plus, lors de situations économiques modestes, il est possible de faire valoir un droit à une réduction des primes.
Si je désirais éventuellement retourner en Suisse, je garderais certes l’assurance de base. Cependant une admission dans l’assurance complémentaire est pratiquement exclue en raison de mon âge bien avancé. Que dois-je faire ?
Lorsque vous quittez la Suisse, il vous est possible de suspendre votre assurance complémentaire selon l'offre que vous fait votre assureur-maladie. Durant le temps de suspension, vous devrez en règle générale uniquement payer une prime restreinte. Lors de votre retour en Suisse, vos assurances complémentaires seront réactivées. Il vous est aussi possible de vous adresser à Soliswiss (Gutenbergstrasse 6, CH-3011 Berne, téléphone 0041 31 381 04 94, fax 0041 31 381 60 28, E-Mail : info@soliswiss.ch, Internet : www.soliswiss.ch). En tant qu’association d’utilité publique, Soliswiss prend les intérêts des suisses domiciliés à l’étranger très au sérieux. Soliswiss étudie les différentes possibilités d’assurance et choisit les plus avantageuses pour ses membres.
J'habite en Angleterre et je touche une rente suisse ainsi qu'une rente allemande. J'ai cotisé pendant 42 ans et 9 mois, dont 28 ans en faveur de l'AVS. La rente allemande est plus importante que la rente AVS. Je ne perçois aucune rente de mon pays de domicile. Où dois-je m'assurer?
Toute personne domiciliée dans un État membre de la CE bénéficiant d'une rente suisse (ou principalement d'une rente suisse) est en principe obligée de s'assurer en Suisse à partir de l'entrée en vigueur de l'accord sur la libre circulation des personnes. Cela est valable notamment pour l'Angleterre (aucun droit d'option concernant l'assurance-maladie). Cependant, puisque vous touchez outre la rente suisse également une rente allemande, il est nécessaire d'examiner la durée de chaque assurance. Ce n'est pas le montant de la rente qui est déterminant pour l'affiliation, mais la durée de votre carrière d'assurance, resp. les années de cotisation. Dans votre cas, nous constatons que vous avez plus d'années d'assurance en Suisse, donc vous êtes obligé de vous assurer en Suisse.
C. Exceptions à l’obligation de s’assurer
Qui peut faire exception à l’obligation de s’assurer ?
Les retraités domiciliés en Allemagne, en en France, en Italie, en Autriche, au Portugal ou en Espagne ont un droit d’option. Ils ont ainsi le droit de faire exception à l’obligation de s’assurer en Suisse s’ils parviennent à fournir la preuve qu’ils bénéficient d’une couverture d’assurance légale identique dans leur pays de résidence. Quant aux membres de famille du retraité qui n’exerçent aucune activité lucrative et qui sont domiciliés en Allemagne, en Autriche, en Espagne, en Finlande, en France, en Italie et en, ces derniers ont également un droit d’option (voir annexe 1).
Comment se fait-il que dans certains Etats, les retraités peuvent faire exception à l’obligation de s’assurer alors que ce n’est pas possible dans d’autres Etats ?
Ceci est dû en raison des conventions qui existent entre les Etats et qui sont stipulées dans l’Accord sur la libre circulation des personnes.
Je suis bénéficiaire d’une rente suisse et je réside dans un Etat de l’UE au sein duquel il existe un droit d’option (Allemagne, Autriche, France, Italie, Portugal et Espagne). Je souhaite m’assurer au sein de l’Etat dans lequel je réside et résilier l’assurance-maladie en Suisse. Comment dois-je procéder ?
Si vous demandez à être admis dans l’assurance-maladie facultative en Allemagne, vous aurez besoin d‘un formulaire E 104 de votre assureur-maladie. Ce dernier vous permettra de faire une demande d’adhésion auprès d’une assurance-maladie légale en Allemagne. Si vous nous faites parvenir une copie de la décision de la rente (AVS ou de la caisse de pension) sur laquelle vous indiquerez votre souhait de vous assurer au sein de votre pays de résidence (Autriche, France, Italie, Portugal et Espagne), nous vous remettrons une "exemption de l’obligation d’assurance en Suisse". Ce courrier vous permettra de demander une adhésion directe auprès de l’assurance-maladie de l’Etat au sein duquel vous habitez.
Quels assureurs-maladie suisses exercent leur activité au sein de l‘Etat dans lequel je réside ?
Actuellement, les assureurs-maladie suivants pratiquent l’assurance-maladie dans tous ou quelques Etats membres de la CE ou de l’AELE:
Liste des assureurs-maladie pratiquant l’assurance dans les Etats membres de la CE ou de l’AELE (document PDF 64 KB)
Où est-ce que j’obtiens une liste des assureurs-maladie suisse exerçant leur activité au sein de l’Etat dans lequel je réside ?
Vous obtiendrez cette liste dès l’été 2002 auprès de l’Institution commune LAMal.
Comment puis-je découvrir le nombre d’assurés qu‘a un assureur-maladie en Suisse ?
Vous obtiendrez la statistique également auprès de l’Institution commune LAMal. La publication des données de structure par assureur-maladie se fait conformément à l’art. 31 de l’Ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal).
Est-ce que chaque assureur-maladie suisse exerçant son activité au sein de l’Etat dans lequel je réside doit m’admettre dans son assurance ?
Oui, il existe une contrainte d’admission et cela indépendamment de votre âge et de votre état de santé. Dans le domaine de l’assurance obligatoire des soins, il n’est pas permis de procéder à des réserves en cas de maladies existantes.
Est-ce que je peux aussi m’assurer auprès de l’Institution commune LAMal ?
Non, l’Institution commune LAMal n’est pas un assureur-maladie. Elle fonctionne en qualité d’organe de liaison et d’institution d’entraide pour l’assurance-maladie en Suisse.
Mon épouse reçoit également une rente suisse. En Suisse, nous étions assurés auprès de divers assureurs-maladie et nous souhaiterions qu’il en aille de même au sein de l’Etat dans lequel nous résidons. Est-ce que nous pouvons nous assurer auprès de divers assureurs-maladie ?
En principe oui du fait que l’obligation de s’assurer pour votre épouse découle de sa rente suisse. Toutefois, il est de condition que les deux assureurs-maladie exercent leur activité au sein de l’Etat dans lequel vous résidez.
Mon épouse n’exerçant aucune activité lucrative n’a pas encore atteint l’âge de la retraite AVS. En Suisse, nous étions assurés auprès de divers assureurs-maladie et nous souhaiterions qu’il en aille de même au sein de l’Etat dans lequel nous résidons. Est-ce que nous pouvons nous assurer auprès de divers assureurs ?
Non, cela n’est pas possible. Conformément à l’art. 4a de la Loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal), les membres de famille résidant dans un Etat de l’UE et n’exerçant aucune activité lucrative doivent être assurés auprès du même assureur-maladie.
Je désirerais choisir un assureur-maladie qui présente des primes assez basses. Est-ce que je peux être désavantagé (p. ex. prestations plus réduites) ?
Non, les prestations sont conformes aux dispositions de l’Etat de résidence et sont ainsi identiques pour tous les assureurs-maladie. Du reste, les primes sont approuvées par l’autorité de surveillance suisse (Office fédéral des assurances sociales).
Quand et comment puis-je changer d’assureur-maladie en cas d’insatisfaction ou lorsque les primes de cet assureur-maladie me semblent trop élevées ?
Il vous est possible de changer d’assureur-maladie en observant un délai de
résiliation d’un mois (c.-à-d. jusqu’au 30 novembre) dès que la nouvelle prime
vous a été communiquée (chaque fois au 1er janvier). De plus, le contrat peut
être résilié pour la mi-année ou pour la fin d'année pour autant que la
résiliation parvienne jusqu’au 31 mars resp. au 30 septembre à l’assureur-maladie.
Si possible, décidez-vous assez tôt pour un nouvel assureur-maladie et
accomplissez rapidement les modalités d’adhésion. Le changement sera considéré
comme accepté dès que le nouvel assureur-maladie aura communiqué à l’ancien
qu’il va vous assurer. Rendez votre nouvel assureur-maladie attentif à ce
propos.
Nous vous suggérons d’envoyer votre lettre de résiliation sous pli recommandé.
Du fait que la résilitation est sujette à réception, cette dernière doit
parvenir à l’assureur-maladie en Suisse au plus tard le dernier jour du mois
(dans ce cas jour ouvrable).
Actuellement, j’habite encore en Suisse et je suis assuré auprès d’un assureur-maladie suisse. Dès que j’aurai atteint l’âge de la retraite AVS, je déménagerai dans un Etat de l’UE. Je devrai entreprendre un changement d’assureur, du fait que mon assureur-maladie actuel n’exerce malheureusement pas d‘activité dans cet Etat. Est-ce que l’assurance auprès de mon assureur-maladie actuel s’achève automatiquement en raison du déménagement à l’étranger ou est-ce que je dois la résilier ? Si une résiliation s’avère nécessaire, quel sera le délai de résiliation ?
Il n’est pas nécessaire d’envoyer une résiliation, une simple communication suffit du fait qu’en raison de votre départ à l’étranger, il vous est impossible de rester auprès de l’assureur-maladie actuel. Renseignez-vous à temps à propos de la couverture d’assurance auprès d’un assureur-maladie exerçant son activité au sein de l’Etat dans lequel vous résiderez.
Est-ce que la prime de mon épouse est inclue dans ma prime ou est-ce que je dois payer cette prime une seconde fois ?
Une prime séparée doit être payée pour chaque personne assurée en Suisse. La prime de votre épouse n’est par conséquent pas inclue dans la vôtre.
En Suisse, il existe au maximum trois régions de primes par assureur-maladie. Est-ce qu’il en va de même dans les Etats de l’UE ? J’habite à la campagne, de ce fait les coûts sont relativement bas.
Les Etats de l’UE peuvent également présenter jusqu’à trois régions de primes selon les différences de coûts prouvées.
Il existe des différences au niveau des primes de certains assureurs-maladie exerçant leur activité dans un Etat de l’UE. Pourquoi ?
Les primes résultent de la structure de risque de l’effectif d’assurés des frais administratifs qui varient d’un assureur-maladie à un autre ainsi que des prescriptions en matière de réserves dépendant du nombre d’assurés.
Est-ce que les primes d’un assureur-maladie sont identiques dans tous les Etats de l’UE ? Du fait que j’habite dans un Etat de l’UE où l’offre médicale est modeste et où les coûts s’y rapportant sont peu élevés, cela signifierait que je finance les retraités des Etats plus coûteux !
Non, ces différences sont considérées dans le cadre de la fixation des primes par Etat de l‘UE resp. par région.
Est-ce que le montant de ma prime est aussi élevé en raison de mon âge bien avancé ?
Non, toutes les personnes adultes de plus de 25 ans assurées auprès d’un même assureur-maladie paient la même prime.
Est-ce que les hommes et les femmes paient la même prime ?
Oui, car un échelonnement selon le sexe n’est pas autorisé.
Jusqu’à quand les primes indiquées sont-elles valables ?
Les primes figurant sur la liste sont valables jusqu’à la fin de l’année.
En Suisse, j’ai payé les primes de façon mensuelle chaque fois. Est-ce qu’à présent se sera pareil ?
Oui, mais la facturation peut se faire de façon trimestrielle sans votre approbation (art. 92a de l’Ordonnance sur l’assurance-maladie [OAMal]).
Est-ce que les primes doivent être payées à l’avance ?
La loi ne règle pas cette question. Ce sont les dispositions de votre assureur-maladie qui sont déterminantes (en règle générale à l’avance).
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Est-ce que les primes sont facturées en francs suisses, en euro ou dans la monnaie de l’Etat dans lequel je réside ?
La facturation est établie en francs suisses ou en euro, selon le choix de l’assureur.
Est-ce que les primes doivent être virées en Suisse ou est-ce que chaque assureur-maladie possède un compte dans l’Etat dans lequel je réside ?
A ce propos, il n’existe aucun règlement légal. Veuillez s.v.p. vous renseigner auprès de votre assureur-maladie qui vous communiquera toutes les indications nécessaires et vous informera quant au déroulement du paiement.
En Suisse, il est possible d’économiser des primes lorsqu’il est convenu une franchise annuelle à option. Pourquoi les franchises annuelles à option ne sont-elles pas mentionnées dans l’aperçu des primes relatif à l’Etat dans lequel je réside ? Est-ce que les assureurs-maladie ne veulent pas ou est-ce qu’ils n’osent pas les proposer ?
Les retraités résidant dans un Etat de l’UE ne peuvent opter pour les franchises annuelles à option en raison des dispositions déterminantes de l'Ordonnance sur l'assurance-maladie.
En Suisse, il est possible d’économiser des primes lorsqu’il est convenu une assurance avec une restriction en matière de liberté de choix (HMO, modèle du médecin de famille, etc.). Pourquoi de tels modèles ne sont-ils pas mentionnés dans l’aperçu des primes relatif à l’Etat dans lequel je réside ? Est-ce que les assureurs ne veulent pas ou est-ce qu’ils n’osent pas les proposer ?
Les retraités résidant dans un Etat de l’UE ne peuvent opter pour ces formes d’assurance spéciales et ce également en raison des dispositions déterminantes de l'Ordonnance sur l'assurance-maladie.
En Suisse, il est possible d’économiser des primes si le risque d’accidents est exclu. Le risque d’accidents est restreint du fait que je ne pratique pas de sport et que je ne conduits pas de voiture. Est-ce qu’il m’est possible d’exclure le risque d’accidents ?
Non. Cette possibilité peut être envisagée uniquement lorsqu’il existe une assurance-accidents (art. 8 al. 1 de la Loi fédérale sur l’assurance-maladie [LAMal]) au sens de la Loi fédérale sur l’assurance-accidents (LAA).
Qu‘est-ce qui va se passer si je ne paie pas les primes ?
Ce cas est réglé dans l’art. 105e de l’Ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal). Si des assurés établis dans un Etat membre de l’UE ne paient pas les primes échues, il revient à l’assureur-maladie de leur envoyer un rappel par écrit et de les informer à propos des conséquences qui résultent d’un paiement en retard. Après cela, l’assureur-maladie est en droit de renvoyer la prise en charge des coûts pour les prestations jusqu’à ce que les primes encore ouvertes soient entièrement payées. Parallèlement, l’assureur-maladie informe l’institution d’entraide compétente au lieu de domicile de l’assuré à propos de ce retard en matière de prestations. Dès que les primes ouvertes seront entièrement payées, l’assureur-maladie se devra de prendre en charge les coûts pour les prestations qui ont résulté durant la période de ce retard.
Ma rente me permet tout juste d’assumer mes charges. A celles-ci vient encore s’ajouter la prime pour l’assureur-maladie suisse. Est-ce qu’il m’est possible d’adresser une demande à l’autorité d’aide sociale de mon lieu de résidence ou quelqu’un d’autre peut-il m’aider ?
Il vous est en tout temps possible d’adresser une demande à l’autorité d’aide sociale de votre lieu de domicile. Nous ignorons cependant ce qui va résulter par la suite. N’oubliez pas de considérer également la possibilité de réduction des primes en matière d’assurance-maladie par la Suisse.
Est-ce que la réduction des primes est entreprise automatiquement comme c’est le cas dans certains cantons suisses ou dois-je en faire la demande ?
Vous devez adresser une demande à l’Institution commune LAMal au moyen d’un formulaire officiel. Le formulaire peut être obtenu auprès de l’Institution commune LAMal.
Cette année, j’ai eu des dépenses élevées dues à une transformation de la maison. Est-ce qu’en raison de ces dernières, je pourrais obtenir une réduction des primes ?
Non, ceci n’est pas prévu dans l’ordonnance déterminante du Conseil fédéral.
Est-ce que je dois faire annuellement une demande de réduction des primes ou est-ce que je l’obtiens automatiquement aussi longtemps que je suis considéré comme faible sur le plan économique ?
Cette demande doit être répétée chaque nouvelle année au moyen d’un formulaire officiel.
Est-ce que la réduction des primes m’est directement versée ?
Non, le versement se fait par l’Institution commune LAMal à l’assureur-maladie, qui réduira la prime de façon correspondante.
Si j’obtiens une réduction des primes, est-ce que ma prime sera immédiatement réduite ou dois-je verser l’intégralité de la prime un certain temps ?
Pendant une certaine période, vous devrez payer, à titre d’avance, l’intégralité de la prime et ceci uniquement jusqu’à ce que la demande a été acceptée et que le montant a été fixé.
Dans quelle proportion ma prime est-elle réduite ? Est-ce qu’il existe des taux de 25, 50, 75 et 100 % qui dépendent du niveau du revenu tel que c’est le cas en Suisse ?
Non, la réduction des primes ne se fait pas en fonction de taux qui diffèrent selon le revenu. Lorsque la prime actuelle annuelle de l’assurance-maladie dépasse le 6 % du revenu déterminant (à considérer), cela donne lieu à une réduction de la prime. Les informations concernant votre revenu figurent sur votre demande. Le pouvoir d’achat au sein de votre pays de résidence est aussi pris en considération dans le calcul. Veuillez s.v.p. veiller au fait qu’il ait déjà été tenu compte du pouvoir d’achat dans votre revenu sous forme de rente(s) provenant du/des Etats concerné(s). Exemple : v. réduction des primes.
a) Généralités
Que dois-je faire afin de recevoir les prestations à charge de mon assureur- maladie suisse ?
Pour que vous puissiez avoir droit aux prestations au sein de votre Etat de résidence, vous aurez besoin du formulaire E 121 lequel est délivré par votre assureur-maladie suisse. Vous trouverez l’adresse de l’organisme de liaison au sein de votre Etat de résidence dans l’annexe 2.
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b) Prestations au sein de l’Etat de résidence
En cas de traitements effectués au sein de l’Etat dans lequel je réside, est-ce la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) ou la Loi sur l’assurance-maladie de l’Etat dans lequel je suis domicilié qui est déterminante ?
C’est la loi sur l’assurance-maladie de l’Etat de votre lieu de domicile qui est déterminante.
Est-ce que je dois payer préalablement la facture ou est-ce qu’elle doit être adressée directement à mon assureur-maladie ?
La redevance des honoraires est réglée dans les dispositions légales de l’Etat dans lequel vous résidez. Vous êtes considéré de la même manière qu’un assuré pour les soins résidant le même lieu de domicile. En ce qui concerne les modalités de paiement en vigueur au sein de l’Etat dans lequel vous résidez, il est préférable de vous renseigner directement auprès de votre institution d’entraide (voir question 81).
c) Prestations en Suisse
Je rends régulièrement visite à mes enfants en Suisse. Que se passerait-il si je tombais malade ou si j’avais un accident en Suisse ? A qui dois-je m’adresser ? Est-ce moi qui recevrai la facture ? Dois-je entreprendre quelque chose avant mon départ ?
Vous devez vous adresser à l’Institution commune LAMal. Cette institution est responsable pour la prise en charge des prestations dans un but d’entraide en Suisse. Selon le contrat conclu entre les assureurs-maladie suisse et les médecins, les hôpitaux, etc., la facture est établie à l’att. de l’Institution commune LAMal ou à votre attention. Important : La carte européenne d’assurance-maladie resp. le certificat provisoire de remplacement sont à exiger auprès de votre caisse-maladie avant votre départ.
Les prestations de l’assurance-maladie au sein de l’Etat dans lequel je réside sont modestes. Je préfèrerais me faire traiter en Suisse. Puis-je me rendre en Suisse dans le but d’effectuer ce traitement ?
Ici, il s’agit d’un cas soumis à autorisation et lié à certaines conditions. Il peut être vérifié si un traitement peut être entrepris en Suisse uniquement s’il s’agit d’une prestation obligatoire au sein de l’Etat de résidence et qu’il ne peut se faire dans le délai nécessaire. Si vous habitez en Belgique, en Allemagne, aux Pays-Bas en Autriche ou en France et que vous êtes assuré auprès d’un assureur suisse, vous bénéficiez de toute manière d’un droit de choix en matière de traitement (Etat de résidence ou Suisse).
d) Prestations au sein d’un Etat de l’UE autre que l’Etat de résidence
Qu’est-ce qui se passe si je me trouve dans un Etat de l’UE en tant que touriste et que je nécessite tout de suite un traitement ?
Pour avoir droit aux prestations en nature, vous devriez, avant votre départ, demander à votre caisse-maladie qu’elle vous délivre la carte européenne d’assurance-maladie resp. le certificat provisoire de remplacement. Ainsi vous avez droit au traitement nécessaire qui sera pris en charge par l’institution d’entraide de l’Etat de l’UE dans lequel vous vous trouvez en tant que touriste.
e) Prestations au sein d’un pays tiers
Qu’est-ce qui se passe si je me trouve dans un pays tiers en tant que touriste (c.-à-d. ni Etat de l’UE, ni Suisse, p. ex. USA, Canada) et que je nécessite tout de suite un traitement ?
Dans ce cas, l’Accord sur la libre circulation des personnes n’est pas
appliqué du fait qu’il se limite aux Etats de l’UE resp. à la Suisse.
Si vous êtes assuré en Suisse c’est le droit suisse en matière d’assurance-maladie qui
s’applique. Conformément à l’art. 36 al. 2 resp. 4 de l’Ordonnance sur
l’assurance-maladie, votre assureur-maladie prend en charge les coûts de
traitements de cas d’urgence qui résultent dans les pays tiers. Il s’agit d’un
cas d’urgence lorsque lors de votre séjour provisoire à l’étranger vous
nécessitez un traitement médical et qu’un retour à l’Etat de votre résidence
n’est pas jugé convenable. Lorsque vous vous rendez à l’étranger dans le but de
suivre ce traitement, ce n’est pas considéré comme un cas d’urgence.
C’est vous qui devez payer la facture. Ensuite, vous ferez parvenir la facture originale à
votre assureur-maladie. Ce dernier vous remboursera la facture pour autant que
les coûts ne dépassent pas le double des coûts de traitement qui aurait été
remboursés en Suisse. Pour que les frais de sauvetage et de transport soient totalement pris en charge, nous vous
recommandons de conclure en complément une assurance voyages privée. Nous vous recommandons de conclure une telle
assurance également pour les voyages effectués en dehors de l’Europe.
Quel est le montant de la participation aux coûts que je dois payer lors de traitements au sein de l’Etat dans lequel je réside resp. en Suisse ?
C’est le droit de l’Etat dans lequel vous séjournez qui s’applique. En Suisse la participation aux coûts est percevée par l’Institution commune LAMal auprès de l’assuré. Pour les touristes le montant forfaitaire est de 92 francs pour les adultes et de 33 francs pour les enfants par 30 jours.
Qu’est-ce qui va se passer si je ne paie pas la facture de participation aux coûts de mon assureur-maladie suisse ?
Ceci est réglé dans l’art. 105e de l’Ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal). Si les assurés résidant dans un Etat membre de l’UE ne paient pas les participations aux coûts échues relatives à des traitements en Suisse, l’assureur-maladie se doit de leur envoyer un rappel par écrit et de les informer sur les conséquences du paiement en retard. Après cela, l’assureur-maladie peut remettre la prise en charge des coûts de prestations à plus tard, c.-à-d. jusqu’à ce que les participations aux coûts, encore ouvertes, soient entièrement payées. En même temps, l’assureur-maladie avertit l’institution d’entraide compétente au lieu de domicile de l’assuré à propos du retard en matière de prestations. Dès que les participations des coûts encore ouvertes seront totalement payées, l’assureur-maladie se devra de prendre en charge les coûts concernant des prestations effectuées durant la période de ce retard.
Que dois-je faire si je ne suis pas d’accord avec une décision de l’Institution d’entraide de l’Etat dans lequel je réside ?
En principe, c’est le droit de recours de l’Etat de résidence qui s’applique. Vous avez le droit de contester une décision de l’institution d’entraide de l’Etat dans lequel vous résidez et que vous n’acceptez pas. Pour cela, vous devez exiger une décision, laquelle permettra d’effectuer un recours. La procédure doit se faire selon les moyens judiciaires mentionnés dans la disposition. Si les moyens judiciaires ne sont pas mentionnés, il faut exiger auprès de l’institution d’entraide qu’elle rende une nouvelle décision en incluant et en mentionnant les moyens judiciaires (pour autant que le droit de l’Etat de résidence le prévoit).
Que dois-je faire si je ne suis pas d’accord avec une décision de l’Institution commune LAMal ?
Il peut être déposé un recours auprès du Tribunal administratif fédéral, case postale, 3000 Berne 14, qui va contre les décisions édictées par l’Institution commune LAMal conformément à l’art. 18 al. 2bis, 2ter et 2 quinquies LAMal (exceptions à l’obligation de s’assurer, affiliation d’office à un assureur, décisions concernant la réduction des primes). En règle générale, c'est vous qui supportez les frais de procédure, si votre recours est rejeté. Les décisions du Tribunal administratif fédéral peuvent être contestées par voie de recours de droit administratif auprès du Tribunal fédéral à Lausanne (art. 90a de la Loi fédérale sur l’assurance-maladie [LAMal]).
Sur quoi dois-je veiller lors de la rédaction du recours ?
Veillez à ce que votre recours soit toujours bien exposé (que voulez-vous ?), qu’il contienne un bref exposé des faits et motifs (comment s’est prise cette décision ?) et qu’il soit bien justifié (pourquoi en ce qui vous concerne, c’est le recours mentionné au début qui fait foi et non pas la décision contestée ?). Nous vous recommandons de toujours faire parvenir l’acte de recours et les annexes en double de même qu‘une copie de la décision contestée que vous enverrez à l’office compétent sous pli recommandé.
A qui puis-je m’adresser si je ne suis pas d’accord avec une décision de l’Institution commune LAMal et que je ne désire pas faire recours contre cette décision dans l’immédiat ?
Les assureurs-maladie suisses ont créé la fondation indépendante „Ombudsmann
de l’assurance-maladie sociale“. A cet endroit, vous obtiendrez gratuitement des
renseignements d’ordre judiciaire. L’adresse est la suivante : Ombudsmann de
l’assurance-maladie, Morgartenstrasse 9, CH-6003 Lucerne, téléphone langue
allemande 0041 41 226 10 10, langue française 0041 41 226 10 11, langue
italienne
0041 41 226 10 12. Service de renseignements téléphoniques du lundi au vendredi
de 9h00 à 10h30 (heure suisse).
Assujettissement à l’assurance-maladie obligatoire des retraités domiciliés dans un Etat de l’UE :
Catégorie de personnes |
Possibilité du choix d’assurance entre l‘Etat du domicile ou la Suisse |
Une assurance en Suisse n’est pas possible |
Obligation de s’assurer en Suisse |
Retraités qui sont au bénéfice d’une rente principale de la Suisse mais qui ne reçoivent pas de rente de leur pays de résidence |
Allemagne, Autriche, Espagne, France, Italie, Portugal |
|
Belgique, Burlgarie, Chypre, Danemark, Estonie, Finlande, Grèce, Grande-Bretagne, Hongrie, Irlande, Lettonie, Lituanie, Luxembourg, Malte, Pays-Bas, Pologne, République tchèque, Roumanie, Slovaquie, Slovénie, Suède |
Membres de famille des retraités sans activité lucrative |
Allemagne, Autriche, Espagne, Finlande, France, Italie |
Danemark, Grande-Bretagne, Portugal, Suède |
Belgique, Burlgarie, Chypre, Estonie, Grèce, Hongrie, Irlande, Lettonie, Lituanie, Luxembourg, Malte, Pays-Bas, Pologne, République tchèque, Roumanie, Slovaquie, Slovénie |
Organes de liaison en matière d’assurance-maladie :
ALLEMAGNE
Deutsche Verbindungsstelle
Krankenversicherung-Ausland (DVKA)
Pennefeldsweg 11 - 15
D-53177 Bonn
AUTRICHE
Hauptverband der
österreichischen Sozialversicherungsträger
Kundmanngasse 21-23
A-1030 Wien
BELGIQUE
Institut national d’assurance
maladie-invalidité
Avenue de Tervuren 211
B-1150 Bruxelles
DANEMARK
Den Sociale Sikringsstyrelse
Landemaerket 11
DK-1119 Kobenhavn K
ESPAGNE
Instituto National de la Seguridad Social
Padre Damián, 4
E-28036 Madrid
FINLANDE
Kansaneläkelaitos
Terveys - ja toimeentuloturvaosasto
Postfach 78
FIN-00381 Helsinki
FRANCE
Centre de Sécurité Sociale
des Travailleurs Migrants
11, rue de la Tour des Dames
F-75436 Paris Cedex 09
GRECE
Idryma Koinonikon Asfaliseon (IKA)
Agiou Konstantinou 8
GR-102 41 Athen
GRANDE-BRETAGNE
Department of Social Security
Pensions and Overseas Benefits
Directorate
Tyneview Park
Benton
Newcastle upon Tyne
ENGLAND NE98 1BA
IRLANDE
Department of Social Welfare, International Section,
Aras Mhic Dhiarmada
Store Street
Dublin 1
IRLAND
ITALIE
Ministero della Sanitá
Dipartimento
Assistenza Sanitaria di competenza
Statale - Ufficio IX
Piazzale dell’Industria, 20
I-00144 Roma
LUXEMBOURG
Union des Caisses de Maladie
Boite Postale 1023
L-1010 Luxembourg
PAYS-BAS
College voor Zorgverzekeringen
Prof. J.H. Bavincklaan 2
NL-1183 AT Amstelveen
PORTUGAL
Departamento de Relacoes Internacionais
de Seguranca Social
Rua da Junqueria 112
P-1302 Lisboa Codex
SUEDE
Riksförsäkringsverket
Internationella Sekretariatet
SE-103 51 Stockholm
Renseignements :
Institution commune LAMal
Département de coordination internationale en matière d’assurance-maladie
Case postale
CH-4503 Soleure
Téléphone : 0041 32 625 30 30 (8h00 – 11h30 et 14h00 – 16h00 heure Suisse)
Fax : 0041 32 625 30 29
E-Mail: info@kvg.org
Accord sur la libre circulation des personnes, entrée en vigueur Question 1
Activité lucrative au sein de l’Etat de domicile Question 12
Assurance manquante malgré l’obligation de s’assurer Question 14
Assurances complémentaires Questions 17 et 19
Assureurs-maladie en Suisse, liste Question 31
Assureurs-maladie suisses, liste Question 31
Attribution en cas d’assurance manquante Question 14
Changement d’assureur-maladie Question 39
Choix de l’assureur Questions 31 - 40
Considération du pouvoir d’achat Question 77
Contrainte d’admission par les assureurs-maladie suisses Question 34
Coordination des retraités Annexe 1
Délais de résiliation Question 39
Demande de réduction des primes Question 72
Différences de primes Question 53
Entrée en vigueur de
l’Accord sur la libre circulation des
Exceptions à l’obligation de s’assurer Questions 21 - 22
Extension à l'est, nouveaux Etats de l'UE, question 2
Formulaire de demande de réduction des primes Question 72
Franchise annuelle à option Question 63
Franchise annuelle, à option Question 63
HMO Question 64
Liste des assureurs-maladie suisses Question 31
Manière de paiement de la prime Question 58
Membres de famille sans activité lucrative Question 16
Membres de famille sans activité lucrative Question 16
Modèle du médecin de famille Question 64
Monnaie de facturation des primes Question 61
Non-paiement des primes Question 66
Obligation de s’assurer Questions 10 - 18
Ombudsmann Question 104
Organes de liaison en matière d’assurance-maladie Annexe 2
Participation aux coûts Questions 91 et 92
personnes Question 1
Prestations Questions 81 - 87
Prime dépend du facteur âge Question 55
Prime dépend du facteur sexe Question 56
Prime, influence de l‘âge Question 55
Prime, influence du sexe Question 56
Prime, manière de paiement Question 58
Prime, monnaie Question 61
Prime, questions sur le non-paiement Question 66
Primes par Etat de l’UE Question 54
Primes Questions 51 - 65
Principe du lieu de travail Questions 11 et 12
Recours Question 103
Réduction des primes Questions 71 - 77
Réduction des primes, demande Question 72
Réduction des primes, formulaire de demande Question 72
Régions de primes Question 52
Renseignements d’ordre judiciaire Question 104
Renseignements Annexe 3
Rente de l’Etat de résidence Question 13
Résiliation assureur-maladie Question 39
Risque d’accidents, exclusion Question 65
Soliswiss Question 19
Suisse, traitement en Questions 85 et 86
Suspension de l’assurance complémentaire Question 19
Touriste Question 87
Traitement dans un Etat de l’UE autre que l’Etat de domicile Question 87
Traitement dans un pays tiers Question 88
Traitements en Suisse Question 85
Voie judiciaire Questions 101 - 104
