Redistribution des réserves entre les assureurs-maladie

En date du 26 août 1998, l’assureur-maladie VISANA a remis à l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) ensemble avec les primes pour l’année 1999, la «demande d’autorisation à suspendre l’exécution de l’assurance obligatoire des soins» dans huit cantons. Le 16 septembre 1998, le Département fédéral de l’Intérieur (DFI) décide d’autoriser le retrait de VISANA des huit cantons alors que le dispositif prévoyait entre autres ce qui suit (chiffre 2.2): «VISANA s’engage à payer à l’Institution commune LAMal le montant correspondant aux réserves légales au 31 décembre 1998 conformément à l’art. 78 al. 4 OAMal et ce pour tous les assurés concernés par le retrait d’autorisation (le nombre d’assurés au 31 décembre 1998 est déterminant) ce qui signifie 15 pour cent des primes cantonales dues, échues le 15 janvier 1999; se référer à l’Institution commune LAMal quant à l’utilisation de ce montant.»

Le 30 septembre 1998, le Conseil fédéral ajouta la nouvelle disposition 19a suivante: («Attribution de tâches par le département») dans l’Ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal): «si une redistribution des réserves entre les assureurs-maladie est nécessaire, le DFI peut confier la redistribution à l’Institution commune LAMal». La nouvelle disposition est entrée en vigueur le 1er octobre 1998.

VISANA a fait recours contre la décision du DFI au tribunal administratif lui faisant part de son désir d’annuler entre autres le chiffre 2.2 du dispositif. En approuvant partiellement ce recours, le Tribunal fédéral des assurances (TFA) a décidé le 12 mars 1999 d’annuler entre autres le chiffre 2.2 de la décision du DFI. Le TFA a désigné ce chiffre comme contraire au droit fédéral en raison de bases légales manquantes.

En date du 24 mars 2000, le parlement a ajouté l’art. 13 al. 5 dans la Loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal): «Si le département ne retire l’autorisation de pratiquer l’assurance-maladie sociale à un assureur que pour certaines parties du rayon d’activité territorial, l’assureur doit alors céder une part de ses réserves prévues à l’art. 60. Ce montant est réparti entre les assureurs qui reprennent les assurés touchés par la limitation du rayon d’activité. Le Conseil fédéral peut confier à l’Institution commune la répartition de ce montant.»

Le Conseil fédéral a fixé l’entrée en vigueur de cette disposition («Lex VISANA») au 1er janvier 2001. La dernière phrase du nouvel article contient la compétence de délégation qu’a le Conseil fédéral de pouvoir confier la redistribution de ce montant à l’Institution commune LAMal. Le Conseil fédéral a déjà procédé à la modification de l’OAMal dans ce sens au 1er octobre 1998 (art. 19a OAMal).

Lors d’un retrait partiel du rayon d’activité territorial, l’obligation de transmettre les parts de réserve doit être mentionnée à l’avenir dans la décision du DFI. Il n’est pas nécessaire d’inclure le calcul de la redistribution dans la décision du fait qu’il n’est pas différent d’un assureur-maladie à l’autre. Il peut être déduit de la formulation de la dernière phrase contenue dans l’art. 13 al. 5 LAMal qu’il revient à l’Institution commune LAMal de décider comment procéder au calcul. Les assureurs-maladie privilégiés sont mentionnés dans la deuxième phrase (assureurs qui reprennent les assurés). Le calcul de la redistribution effectué par l’administration peut reposer sur les principes élaborés par l’OFSP en collaboration avec l’Institution commune LAMal dans le cadre du retrait partiel de VISANA. Ces derniers devront être contenus dans un règlement du conseil de fondation. Le conseil de fondation de l’Institution commune LAMal a décidé la répartition des tâches suivante:

L’OFSP a accepté cette manière de répartir les tâches. Suite à cela, l’administration a élaboré une première version d’un règlement. Le règlement a été adopté par le conseil de fondation de l'Institution commune LAMal en date du 8 décembre 2004 et est entré en vigeur au 1er janvier 2005. Dans son courrier daté du 31 août 2005, l'OFSP a communiqué qu'il n'y voit aucune objection et qu'il approuve le règlement. Le 9 septembre 2005, le règlement a été remis pour approbation au DFI. Le DFI a donné son approbation le 21 février 2006. Les assureurs ont été informés au moyen d'une circulaire en date du 23 février 2006.

Le rayon d’activité d’un assureur est décrit dans les statuts de ce dernier (société, association, fondation, S.A.). L’OFSP publie périodiquement une liste des assureurs autorisés par le DFI. Cette dernière mentionne également le rayon d’activité en Suisse (p. ex. «Suisse entière», «canton X», «commune X»).

L’art. 13 al. 2 let. f LAMal oblige les assureurs à proposer également l’assurance-maladie sociale aux personnes tenues de s’assurer qui résident dans un Etat membre de la CE, en Islande ou Norvège. L’OFSP a précisé dans sa circulaire no 00/3a datée du 28 décembre 2000 (chiffre 2.4) que l’art. 13 al. 5 LAMal s’applique également dans le cas où un assureur propose dans un premier temps l’assurance au sein de la CE resp. en Islande ou en Norvège dont il sera partiellement ou complètement libéré à une date ultérieure. Avec l’entrée en vigueur de l’accord sur la libre circulation des personnes entre la Suisse et la CE resp. de l'accord révisé conclu avec l'AELE, le rayon d'activité en dehors de la Suisse a de ce fait été introduit dans la liste de l'OFSP.

Jusqu'à présent, l'Institution commune LAMal a été chargée d'entreprendre les redistributions de réserves suivantes:

état: 28.02.2008