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Rapport sur la gestion de la compensation des risques en 2019

Synthèse

Au printemps 2019, l'Institution commune LAMal (IC LAMal) a procédé au calcul de la compensation des risques 2018. Dans les contrôles effectués en 2019 auprès d'échantillons d'assureurs, des erreurs ont été constatées dans les données remises par plusieurs d’entre eux pour l'année 2018. Les données incorrectes étaient imputables à des défaillances du logiciel standard utilisé par ces assureurs-maladie. L'IC LAMal a donc opéré en automne 2019 un nouveau calcul de la compensation en question, à l'appui des données corrigées. Le volume redistribué entre les assureurs dans la compensation 2018 s'élève selon le nouveau calcul à 2,040 milliards de francs. 
Dans le cas des assureurs-maladie susmentionnés, les données de 2017 contenaient également des erreurs liées aux défauts du logiciel. Comme, en particulier, ces erreurs n'ont été signalées que bien après l'échéance du délai selon art. 10 al. 3 OCoR, l'IC LAMal a refusé par décisions du 9 décembre 2019 un nouveau calcul de la compensation des risques 2017. Les assureurs-maladie concernés peuvent former recours contre la décision de l'IC LAMal auprès du Tribunal administratif fédéral, dans les 30 jours suivant la notification de la décision.
En 2019, en sus de la compensation ordinaire des risques, l'IC LAMal s'est à nouveau activement impliquée dans la préparation de la compensation des risques avec groupes de coûts pharmaceutiques (compensation PCG) entrant en vigueur au 1er janvier 2020. C'est ainsi qu'au printemps 2019, le deuxième test de la compensation PCG été réalisé avec succès.
En outre, l'IC LAMal a pris les mesures suivantes afin de garantir la qualité du nouveau logiciel pour l'exécution de la compensation des risques (SORA PCG):

  • exécution d'un audit au plan de la sécurité par la société Compass Security Audit SA;
  • examen de la programmation et vérification des résultats des calculs de SORA PCG par la société Polynomics SA;
  • audit et certification de SORA PCG par la société PwC, selon la Norme d'audit suisse NAS 870 (basée sur ISEA 3000).

Ces mesures d'assurance de la qualité ont été menées à bien, avec des résultats totalement positifs.