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Assurance-maladie obligatoire et exemption

pour des travailleurs frontaliers et résidents temporaires des cantons d'Argovie, Appenzell Rhodes-Extérieur, Bâle-CampagneBâle-Ville et Glaris ainsi que des villes de Zug, Cham et Risch Rotkreuz

 

Travailleurs frontaliers

En raison du principe du lieu de travail, chaque travailleur frontalier est tenu de s’assurer pour les soins en cas de maladie en Suisse. Les travailleurs frontaliers en provenance de l’Allemagne, de l’Autriche, de l’Italie et de la France peuvent, dans le domaine de l’assurance-maladie, se faire exempter de l’obligation d’assurance en Suisse en faveur de l’assurance au sein de leur Etat de résidence (droit d’option). Dans toutes les autres branches de l’assurance sociale, il s’applique l’obligation d’assurance en Suisse. Cela signifie que les travailleurs frontaliers ont la possibilité de se faire exempter de l’obligation de s’assurer pour les soins en Suisse afin de rester assurés au sein de leur Etat de résidence.

Comment s’y prendre ? Le travailleur frontalier justifie qu’il dispose d’une couverture d’assurance équivalente au sein de l’Etat de résidence et adresse une demande d’exemption formelle à l’autorité cantonale compétente.

La décision prise pour savoir dans quel Etat les travailleurs frontaliers s’assurent pour les soins est définitive et s’applique aussi longtemps que vous exercez une activité ininterrompue de travailleur frontalier en Suisse. Le droit d’option ne peut être fait valoir qu’une seule fois.

Exercice du droit d‘option

Droit d’option en cas de changement de la situation familiale

En ce qui concerne l’Allemagne, l’Autriche et l’Italie: Les frontaliers et frontalières, qui sont assurés en Suisse selon la LAMal, peuvent émettre une demande pour se libérer du devoir d’assurance pour les membres de leur famille  suite à un mariage ou une naissance. La demande doit nous parvenir dans un délai de trois mois à partir de la date du mariage ou de la naissance. L’exemption est valable rétroactivement depuis la date de l’événement. L’Office fédéral de la Santé nous indique, que les personnes qui ont déjà fait valoir leur droit d’option ne peuvent pas s’assurer selon la LAMal à la suite d’un changement familial. Une exemption de la libération ne peut plus être sollicitée.

En ce qui concerne la France: Un changement de la situation familiale ne donne lieu à aucun nouveau droit d’option.

Le droit d’option ne peut être fait valoir une nouvelle fois

 Le droit d’option ne peut être fait valoir une nouvelle fois lors de survenue des événements suivants :

  • Modification des rapports économiques,
  • Modification du montant des primes d’assurance-maladie,
  • Changement d’employeur,
  • Changement du canton au sein duquel est exercée l’activité lucrative.

Membres de famille sans activité lucrative

Les membres de famille sans activité lucrative* sont tenus de s’assurer là où la personne qui exerce une activité lucrative est dans l’obligation de s’assurer. Il existe une exception pour :

  • L’Allemagne et la Finlande : Les membres de famille sans activité lucrative, qui devraient être soumis à l’obligation de s’assurer pour les soins en Suisse, ont également la possibilité, au sens d’une disposition réglementaire spéciale entre l’Allemagne et la Suisse resp. la Finlande et la Suisse, de faire valoir séparément leur droit d’option ce qui signifie qu’ils ne doivent pas impérativement être assurés en Suisse.

*Par membre de famille, il s’entend le conjoint, les enfants de moins de 18 ans et les enfants majeurs à charge.

                

Résidents

Toute personne domiciliée et/ou qui séjourne plus de trois mois en Suisse est soumise à l’obligation de s’assurer pour les soins en Suisse. Il en va de même pour les personnes qui y séjournent plus brièvement, lesquelles ne disposent d’aucune couverture d’assurance équivalente ainsi que pour les personnes qui y exercent une activité lucrative. Les membres de famille de ces personnes, lesquels n’exercent aucune activité lucrative, doivent également être assurés. L’obligation d’assurance ne débute pas uniquement après une période de trois mois mais  avec la survenue de l’événement qui déclenche l’obligation d’assurance (p. ex. début d’une activité lucrative).

Il existe certains groupes de personnes qui ont la possibilité de se faire exempter de l’obligation d’assurance resp. qui sont exceptés de l'obligation de s'assurer en Suisse.

Sont exceptés de l’obligation d’assurance en Suisse:

  • Les personnes qui exercent leur activité professionnelle exclusivement au sein d’un Etat de l’UE/AELE.
  • Les personnes qui disposent d’une rente provenant d’un Etat de l’UE/AELE mais d’aucune rente suisse (formulaire E121 ou document portable S1 de l’assureur-maladie à l’étranger)
  • Les personnes qui perçoivent des prestations de chômage de la part d’un Etat de l’UE/AELE (document portable U2)

Raisons qui donnent lieu aux exemptions:

Double charge

Art. 2 al. 2 OAMal

Sont exceptées de l’obligation de s’assurer, sur requête, les personnes qui sont obligatoirement assurées contre la maladie en vertu du droit d’un Etat où l’assujettissement à l’assurance suisse signifierait une double charge (pour autant qu’elles bénéficient d’une couverture d’assurance équivalente pour les traitements en Suisse). En vertu des règles de coordination entre la Suisse et l’UE de même que l’AELE, cette raison d’exemption ne peut s’appliquer aux personnes en provenance de ces Etats.

 

Documents requis à remettre ensemble avec la demande (justifiée) :

  • Copie du permis de séjour
  • Attestation d’assurance actuelle délivrée par l’organisme étranger compétent relative à la couverture d’assurance en cas de traitements en Suisse (couverture d’assurance équivalente à la LAMal)
  • Attestation qui certifie la soumission à l’assurance obligatoire délivrée par l’organisme étranger compétent.

Formation ou perfectionnement professionnel

Pour les étudiants de l’UE/AELE, qui sont assurés auprès de l’assurance publique

Les étudiants sans activité lucrative ne sont pas soumis au devoir d’obligation de l’assuranc-maladie si :

  • ils sont en Suisse que temporairement et ont leur centre d’intérêt au sein de l’UE/AELE
  • ils ont leur domicile en Suisse et sont assurés par leurs parents dans le cadre familial au sein de l’UE/AELE à une assurance publique

 

Les étudiants qui exercent une activité lucrative ou les stagiaires de l’Allemagne, de la France, de l’Italie ou de l’Autriche peuvent se faire exempter si :

  • disposent d’une autorisation de séjour de courte durée – permis L
  • disposent d’une autorisation de séjour – permis B, si leur centre d’intérête est déclaré auprès d’un des pays ci-dessus

 

Les étudiants ou les stagiaires de tous les autres pays de l'UE/AELE exerçant une activité lucrative en Suisse sont soumis à l’assurance-maladie obligatoire.

 

Les étudiants en dehors de l’UE/AELE et les étudiants assurés auprès d’une assurance privée (art. 2 al. 4 OAMal)

Vous pouvez vous faire exempter de l’assurance-maladie obligatoire en Suisse, si vous êtes assurés dans de meilleures conditions que selon la LAMal. Une exemption peut être délivrée pour max. trois ans. Elle peut être prolongée de trois ans au plus sur requête. La personne est ensuite automatiquement soumise à l’obligation de s’assurer pour les soins en Suisse.

 

Documents requis à remettre ensemble avec la demande:

  • Autorisation de séjour en Suisse
  • Preuve d‘assurance: Assurance maladie publique : EHIC :(European Health Insurance Card), Assurance maladie privée: Confirmation de l’assureur sur la deuxième page de la demande
  • Confirmation d’immatriculation / Attestation de la formation
  • Contrat de stage / Contrat de travail

Travailleurs détachés

Art. 2 al. 5 OAMal

Pour savoir si une personne est considérée comme travailleur détaché ou non, il convient de savoir à quelles prescriptions juridiques la personne détachée est soumise. En principe, les travailleurs détachés restent soumis aux prescriptions juridiques de l’Etat qui les envoie. Dès qu’une personne cotise aux assurances sociales telles que l’AVS/l’AI, l’AC etc. en Suisse, elle n’est pas considérée comme personne détachée. Informations complémentaires au sujet des travailleurs détachés.

 

Ceci concerne également les membres de famille sans activité lucrative* qui les accompagnent.

 

Documents requis à remettre ensemble avec la demande (justifiée) :

  • Copie du permis de séjour
  • Attestation d’assurance actuelle délivrée par l’organisme étranger compétent relative à la couverture d’assurance en cas de traitements en Suisse (couverture d’assurance équivalente à la LAMal)
  • Déclaration de garantie de l’employeur
  • Copie de la confirmation du détachement

Séjour sans activité lucrative

Art. 2 al. 7 OAMal

Sont exceptées de l’obligation de s’assurer, les personnes qui disposent d’une autorisation de séjour pour personnes sans activité lucrative conformément à l’Accord sur la libre circulation des personnes et à l’Accord AELE, pour autant que, pendant toute la durée de validité de l’exception, elles bénéficient d’une couverture d’assurance équivalente pour les traitements en Suisse.

 

Documents requis à remettre ensemble avec la demande (justifiée) :

  • Copie du permis de séjour
  • Attestation d’assurance actuelle délivrée par l’organisme étranger compétent relative à la couverture d’assurance en cas de traitements en Suisse (couverture d’assurance équivalente à la LAMal)

 

La possibilité d’exemption n’est pas valable pour les personnes sans activité lucrative de l’UE/AELE, qui sont assurés en vertu de la Loi sur le système d’assurance. Les personnes sont obligés de s’assurer dans leur état de domicile, en Suisse.

Disposition réglementaire concernant certains cas extrêmes

Art. 2 al. 8 OAMal

Sont exceptées sur demande les personnes dont l’adhésion à l’assurance suisse engendrerait une nette dégradation de la protection d’assurance ou de la couverture des frais en raison de leur âge et/ou de leur état de santé. Les désavantages d’ordre financier (p. ex. provisions en raison de l’âge) ou examen de santé qui résulte lors de la conclusion d’une nouvelle assurance en cas de retour au sein de l’Etat d’origine ne peuvent être considérés.  Le fait que les assureurs-maladie suisses n’assument pas les frais de soins dentaires ne représente pas une raison suffisante pour une exemption. Il s’agit-là simplement  d’une différence au niveau des systèmes.

 

La couverture d’assurance doit être au moins équivalente à la LAMal. De plus, elle devra inclure des prestations qui dépassent largement l’étendue des prestations au sens de la Loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal). En ce qui concerne l’âge, le critère est rempli lorsque la personne est âgée de plus de 55 ans. Pour ce qui est de l’état de santé, c’est le diagnostic qui est déterminant de même que les soins futurs qui s’y rapportent. C’est à partir de ces données, qu’il sera possible de juger si une assurance complémentaire peut être conclue en Suisse ou non.

Les exemptions sur la base de cet article se font de façon très restrictive (disposition réglementaire concernant certains cas extrêmes).

 

Documents requis à remettre ensemble avec la demande (justifiée) :

  • Copie du permis de séjour
  • Attestation d’assurance actuelle sur l’ensemble de la couverture d’assurance
  • Certificat médical attestant les soins futurs ou refus de conclusion d’une assurance   complémentaire par un assureur suisse (si l’âge se situe en-dessous de 55 ans)

   

Couverture d’assurance équivalente

La couverture d’assurance équivalente se réfère à la Loi suisse. L’assurance étrangère doit au moins assumer les coûts au sens de la Loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal). Cela signifie que l’assurance-maladie étrangère ne doit p. ex. inclure aucune limitation (coûts par jour, couverture d’assurance max p. ex., etc). La loi suisse ne connaît pas de telles limitations; c’est la raison pour laquelle, l’assurance étrangère ne doit pas non plus en inclure. De plus, toutes les prestations payées au sens de la Loi suisse devront également être prises en charge par l’assurance étrangère (p. ex. prestations en cas de maternité, prestations de soins en cas de domicile en Suisse, etc.).

 

 

Si l’une de ces raisons d’exemption devait vous concerner, vous trouverez la demande de même que des informations complémentaires sous le canton correspondant.