Diritto di coordinamento
Informazioni sul diritto di coordinamento
Das Personenfreizügigkeitsabkommen (FZA) ist eins von sieben Abkommen (Bilaterale I) zwischen der Europäischen Gemeinschaft und ihren Mitgliedstaaten einerseits und der Schweizerischen Eidgenossenschaft andererseits.
Verzeichnis der europäischen Institutionen der Sozialen Sicherheit
Die Träger der sozialen Sicherheit (zuständige Versicherer, Verbindungsstellen etc.) der EU-/EFTA-Staaten können über das Öffentliche Verzeichnis der europäischen Institutionen der Sozialen Sicherheit abgefragt werden. Das Verzeichnis enthält nationale öffentliche und private Institutionen in den Sektoren Krankheit, Renten, Arbeitslosigkeit und Familienleistungen.
Um die gesuchte Institution in Europa zu finden empfehlen wir: die Erweiterte Suche, wenn Sie systematisch vorgehen und sich mehrere Träger anzeigen lassen wollen bzw. die Freitextsuche“, wenn Sie einen einzelnen Träger suchen möchten.
Begriffe des Koordinationsrechts
Das Koordinationsrecht besteht aus den Verordnungen (EG)
- Nr. 883/2004 (Grundverordnung): Sie regelt die Ansprüche der Versicherten, deren Rechte und Pflichten. Sie enthält die massgeblichen Regeln für die Koordination wie z.B. die Anwendung der Rechtsvorschriften.
- Nr. 987/2009 (Durchführungsverordnung): Sie regelt die administrative Umsetzung der Grundverordnung, also die Art und Weise, und ist damit hauptsächlich an die Institutionen bzw. Träger gerichtet, und aus Beschlüssen und Empfehlungen der Verwaltungskommission.
Allgemeines
Persönlicher Geltungsbereich Art. 2 VO Nr. 883/2004
Die Koordination wird auf alle Staatsangehörigen eines Mitgliedstaats, welche in einem dieser Staaten versichert sind oder waren, anwendbar, auch auf Nichterwerbstätige (bisher waren sie in der Krankenversicherung als Familienangehörige, ehemalige Erwerbstätige oder als Studenten einbezogen).
Sachlicher Geltungsbereich Art. 3 VO Nr. 883/2004
In die Koordination werden neu Vorruhestandsleistungen und Leistungen bei Vaterschaft einbezogen. In der Schweiz gibt es allerdings keine solchen Leistungen, weshalb die Änderung keine Auswirkungen hat.
Gleichbehandlung Art. 4 VO Nr. 883/2004
Das Gebot der Gleichbehandlung gilt nun für alle Personen, die der Verordnung unterstehen, selbst wenn sie nicht in einem Mitgliedstaat wohnen.
Zusammenarbeit zwischen den Trägern Art. 76 VO Nr. 883/2004, Art. 2ff VO Nr. 987/2009, Art. 20 VO Nr. 987/2009
Allgemein wird die Wichtigkeit einer guten Zusammenarbeit zwischen den Trägern der Mitgliedstaaten betont. Umfang und Modalitäten des Datenaustauschs werden umfassend geregelt. Insbesondere wird ein Verfahren vorgesehen, nach dem die Träger Meinungsverschiedenheiten bezüglich des Wohnortes einer Person klären können (Art. 11 VO Nr. 987/2009).
Allgemeine Sachverhaltsgleichstellung Art. 5 VO Nr. 883/2004
Neu werden alle Leistungen, Einkünfte, Sachverhalte oder Ereignisse, welche in einem Mitgliedstaat bezogen wurden bzw. eingetreten sind, berücksichtigt wie wenn sie im Inland eingetreten wären (das galt bisher nur für einzeln aufgezählte Sachverhalte wie die Voraussetzungen zum Bezug beitragsunabhängiger Sonderleistungen). Einschränkung: Die Zuständigkeit darf dadurch nicht geändert werden.
Anwendbares Recht
Bestimmung des anwendbaren Rechts Art. 11 VO Nr. 883/2004
Eine Person unterliegt stets der Versicherungspflicht eines einzigen Staats (Art. 11 Abs. 1 VO 883/2004). Dieser Grundsatz gilt jetzt ohne Ausnahme. Im Gegensatz zum bisherigen Koordinationsrecht ist es nun nicht mehr möglich, Ausnahmen in einen Anhang zur Verordnung einzutragen. Präzisiert wird, dass auch die Bezieher von kurzfristigen Geldleistungen (Taggelder, Elterngelder) einem Erwerbstätigen gleichgestellt werden. Erwerbstätige unterliegen den Vorschriften des Beschäftigungsstaats. Ausnahme: Bezieher von Arbeitslosengeld im Wohnstaat unterstehen den Rechtsvorschriften des Wohnstaats (für die Krankenversicherung galt das schon bisher). Nichterwerbstätige unterliegen grundsätzlich den Bestimmungen des Wohnstaates, können aber Leistungsansprüche auf Grund anders lautender Bestimmungen der VO auch in einem anderen Staat haben (z.B. Anspruch von nicht erwerbstätigen Familienangehörigen eines Grenzgängers).
Entsendung Art. 12 VO Nr. 883/2004
Die mögliche Entsendungsdauer wurde von 12 auf 24 Monate erhöht.
Gewöhnliche Tätigkeit in mehreren Staaten Art. 13 VO Nr. 883/2004 und Art. 14 Abs. 8 VO Nr. 987/2009
Personen, die für denselben Arbeitgeber in verschiedenen Ländern tätig sind, unterliegen nur noch dann den Vorschriften des Wohnstaats, wenn sie dort einen wesentlichen Teil (mindestens 25%) ihrer Tätigkeit ausüben. Für andere abhängig Beschäftigte mit Beschäftigung in mehreren Staaten ergeben sich keine Änderungen.
Selbständig Erwerbstätige unterstehen ebenfalls nur noch dann den Vorschriften des Wohnmitgliedstaates, wenn sie einen wesentlichen Teil ihrer Tätigkeit dort ausüben. Andernfalls gelten die Rechtsvorschriften des Mitgliedstaates, in dem sich der Mittelpunkt ihrer Tätigkeiten befindet.
Nicht erwerbstätige Familienangehörige
Art. 1 lit. i) VO Nr. 883/2004
Zur Definition der Familienangehörigen verweist die VO 883/2004 in Art. 1 lit. i) auf das Recht des Wohnstaats. Unterscheidet das jeweilige Landesrecht die Familienangehörigen nicht von anderen Personen (dazu gehört die Schweiz in der Krankenversicherung), so werden der Ehegatte, die minderjährigen Kinder und die unterhaltsberechtigten volljährigen Kinder als Familienangehörige angesehen.
Geplante Behandlungen, Genehmigungsfälle
Art. 20 VO Nr. 883/2004, Art. 26 VO 987/2009
Wohnt der Versicherte nicht im zuständigen Staat, so muss er die Genehmigung für die Behandlung in einem anderen Staat beim aushelfenden Träger des Wohnorts beantragen (Art. 26 Abs. 2 VO 987/2009). Bei dieser Fallkonstellation soll die Behandlung also weder im Wohnstaat noch im zuständigen Staat erfolgen. Vorausgesetzt wird, dass der Träger des Wohnorts die Prüfung vorgenommen hat, ob die Behandlung innerhalb eines medizinisch vertretbaren Zeitraums nicht in diesem Staat hätte durchgeführt werden können.
Der aushelfende Träger leitet den Antrag zunächst an den zuständigen Träger weiter. Damit soll dem zuständigen Träger die Möglichkeit gegeben werden, den Versicherten in seinem eigenen Staat behandeln zu lassen, z.B. mit dem Hintergrund der Auslastung der eigenen Leistungserbringer.
Lautet das Ergebnis der Prüfung, dass die Behandlung innerhalb eines in Anbetracht des derzeitigen Gesundheitszustands und des voraussichtlichen Verlaufs der Krankheit medizinisch vertretbaren Zeitraums im zuständigen Staat möglich ist, so kann die Genehmigung verweigert werden. Andernfalls muss die Genehmigung erteilt werden. Der aushelfende Träger wird über das Ergebnis informiert werden.
Dringend und lebensnotwendige Behandlung
Neu ist, dass im Falle einer dringenden und lebensnotwendigen Behandlung die Genehmigung nicht verweigert werden darf und zwar auch dann nicht, wenn die Behandlung im zuständigen Staat eigentlich hätte durchführt werden können (Art. 26 Abs. 3 VO 987/2009).
Der zuständige Träger muss die ärztlichen Befunde und Entscheidungen, die vom Träger des Wohnorts getroffen werden, akzeptieren. Hier trifft also der Träger des Wohnorts die Entscheidung im Namen des zuständigen Trägers. Der aushelfende Träger informiert den zuständigen Träger über die Behandlung in einem anderen EU-/EFTA-Staat.
Behandlungswahlrecht
Art. 18 VO Nr. 883/2004
Alle in der Schweiz nach KVG versicherten Personen mit Wohnsitz in einem EU-Staat geniessen das Behandlungswahlrecht. Sie können sich wahlweise entweder im Wohnstaat oder in der Schweiz behandeln lassen. Das gilt sowohl für Rentner und ihre Familienangehörigen als auch für Grenzgänger und ihre Familienangehörigen und für Familienangehörige eines in der Schweiz wohnenden Erwerbstätigen. Die Kosten für die medizinischen Behandlungen in der Schweiz werden direkt vom schweizerischen Krankenversicherer übernommen.
Das Behandlungswahlrecht gilt ausschliesslich für medizinische Behandlungen in der Schweiz. Es gilt nicht für Behandlungen, die in einem anderen Staat als dem Wohnstaat oder der Schweiz in Anspruch genommen werden. Hält sich der Versicherte in einem anderen EU-/EFTA-Staat auf, richtet sich der Anspruch nach den Bestimmungen für den Gebrauch der Europäischen Krankenversicherungskarte (Art. 19 VO 883/2004).
Behandlungswahlrecht für Familienangehörige von Grenzgängern
Durch die enge Bindung des Grenzgängers an den Staat der Erwerbstätigkeit, in welchem er sich regelmässig aufhält, kann der Grenzgänger weiterhin von seinem uneingeschränkten Behandlungswahlrecht Gebrauch machen (Art. 18 Abs. 1 VO 883/2004). Die Familienangehörigen des Grenzgängers hatten unter dem alten Recht im zuständigen Staat lediglich Anspruch auf Leistungen über die Europäische Krankenversicherungskarte. Neu haben auch nach KVG versicherte Familienangehörige eines Grenzgängers das uneingeschränkte Recht, sich sowohl im Wohnstaat als auch in der Schweiz behandeln zu lassen (Art. 18 Abs. 2 i.V.m. Anhang III zur VO 883/2004, Nichteintrag der Schweiz).
Von einzelnen Mitgliedstaaten wurde das Behandlungswahlrecht durch einen Eintrag in Anhang III VO Nr. 883/2004 ausgeschlossen: Dänemark, Finnland, Grossbritannien, Irland, Niederlande, Schweden, Spanien.
Behandlungswahlrecht für Rentner und ihre Familienangehörigen
Art. 27 Abs. 2 VO Nr. 883/2004
Rentner und ihre Familienangehörigen haben neu ein Behandlungswahlrecht, wenn der zuständige Staat in Anhang IV zur VO Nr. 883/2004 eingetragen ist. Eingetragene Staaten: Belgien, Deutschland, Frankreich, Griechenland, Italien, Luxemburg, Österreich, Schweden, Spanien.
Auch die Schweiz hat sich im Anhang eingetragen. Das Behandlungswahlrecht galt bisher schon für Schweizer Rentner und ihre Familienangehörigen in Deutschland, Frankreich, Österreich, Belgien, Niederlanden und Ungarn. Neu gilt dies auch z.B. für Bezieher von Schweizer Renten mit Wohnsitz in Spanien oder Griechenland.
Behandlungswahlrecht für Grenzgänger in Rente und ihre Familienangehörigen
Art. 28 VO Nr. 883/2004, Art. 29 VO Nr. 987/2009
Grenzgänger, die wegen Alters oder Invalidität Rentner werden, haben Anspruch auf medizinische Behandlung in dem Staat, in dem sie früher erwerbstätig waren, sofern diese Behandlung die Fortsetzung einer Behandlung darstellt, die in diesem Staat begonnen wurde (Untersuchung, Diagnose und Behandlung einer Krankheit) (Art. 28 Abs. 1 VO 883/2004). Dies gilt nicht für Behandlungen, die erst nach dem Rentenbeginn anfallen.
Bei Grenzgängern in Rente findet zum Zeitpunkt des Renteneintritts ein Wechsel der Zuständigkeit statt, wenn sie gleichzeitig eine Rente aus dem Wohnstaat beziehen. Das bedeutet, dass während der Dauer der Erwerbstätigkeit ein anderer Staat zuständig war als beim Rentenbeginn.
Ein weitergehendes, uneingeschränktes Behandlungswahlrecht für Grenzgänger in Rente und ihre Familienangehörigen besteht nur, wenn sowohl der Wohnstaat als auch der ehemalige Beschäftigungsstaat in Anhang V eingetragen sind. Die Schweiz hat hierzu keinen Eintrag vorgenommen, so dass sich der Anspruch nach Art. 28 Abs. 1 VO 883/2004 richtet.
Rangfolge der Sachleistungsansprüche
Art. 32 VO Nr. 883/2004
Die Rangfolge wird in der VO ausdrücklich geklärt: Der eigene Anspruch infolge einer Erwerbstätigkeit oder Rente hat Vorrang gegenüber dem abgeleiteten Anspruch als Familienangehöriger und dem Anspruch auf Grund des Wohnorts.
Das bedeutet keine Änderung, es entspricht der bisherigen Praxis.
Diverses
Koordination von Leistungen bei Pflegebedürftigkeit
Art. 34 VO Nr. 883/2004
Die Schweiz wird die Hilflosenentschädigung weiterhin nicht exportieren.
Umgekehrt wird die Gemeinsame Einrichtung KVG von den zuständigen Trägern im Ausland Meldungen über den Bezug von Pflegegeldleistungen der registrierten Personen erhalten und diese Träger über geleistete Pflegesachleistungen und die entsprechenden Erstattungssätze informieren müssen (Art. 31 VO Nr. 987/2009 )
Fragen der schweizerischen Krankenversicherer zum Koordinationsrecht
Beim vorübergehenden Aufenthalt beabsichtigt die Person, nach einer im Voraus bestimmten Dauer wieder in ihren Heimatstaat zurückzukehren. Typische Beispiele hierfür sind Ferien, Besuche, Auslandssemester, Geschäftsreisen, kurzfristige Entsendungen etc. Für die beabsichtigte Rückkehr muss nicht zwingend ein Datum festgelegt werden. Beim gewöhnlichen Aufenthalt besteht die Absicht, in dem entsprechenden Staat dauerhaft zu verweilen bzw. seinen Wohnsitz dorthin zu verlegen.
Beim vorübergehenden Aufenthalt weist der Versicherte seinen Leistungsanspruch über die Europäische Krankenversicherungskarte (EKVK) oder über die provisorische Ersatzbescheinigung nach. Begibt sich die Person zum Zwecke der Behandlung vorübergehend in einen anderen Staat, verwendet sie die Bescheinigung S2. Beim gewöhnlichen Aufenthalt wird der Anspruch mit der Bescheinigung S1 nachgewiesen.
Sofern es sich um einen vorübergehenden Aufenthalt handelt, weist jedes Familienmitglied seinen Anspruch auf Leistungen über die Europäische Krankenversicherungskarte nach. Bei einem gewöhnlichen Aufenthalt ist es die Bescheinigung S1. Die definitive Anspruchsberechtigung der Familienangehörigen legt der Wohnstaat fest.
Für die Dauer der Entsendung gilt das Recht des Herkunftsstaats (nicht das Recht des Beschäftigungsstaates). Damit der Staat, in welchen der Arbeitnehmer entsandt wird weiss, dass die schweizerischen Rechtsvorschriften anzuwenden sind, erhält er die Bescheinigung A1 als Nachweis. Das A1 wird von der zuständigen Ausgleichskasse ausgestellt. Eine gewöhnliche Entsendung gilt für maximal zwei Jahre (Art. 12 VO 883/2004). Eine Verlängerung über 24 Monate hinaus erfordert eine Ausnahmevereinbarung.
Die Schweiz wendet die Verordnungen (EG) Nr. 883/2004 und 987/2009 nicht auf Drittstaatsangehörige an, d.h. der persönliche Geltungsbereich als Grundlage für die Leistungsaushilfe, bezieht sich aus schweizerischer Sicht nur auf Staatsbürger eines EU-/EFTA-Staats. In diesem Fall hätte die Person keinen Anspruch auf Leistungsaushilfe in einem anderen Staat im Sinne des Koordinationsrechts.
Diagnosen oder medizinische Berichte werden nur ausnahmsweise und in begründeten Fällen auf Verlangen des zuständigen Trägers zugestellt. Möglicherweise werden die Unterlagen nur zu Handen des Vertrauensarztes zugestellt. Grundsätzlich erfolgt die Leistungsaushilfe auf Vertrauensbasis. Der ausländische (aushelfende) Krankenversicherungsträger hält sich bei der Leistungsgewährung an das für ihn gültige bzw. massgebende innerstaatliche Recht.
Ja, die Forderung besteht grundsätzlich zu Recht, da der aushelfende Träger die Sachleistungen nach dem Recht seines Staats zur Verfügung stellt und entsprechend verrechnen darf. Hierbei kann es vorkommen, dass Leistungen in Rechnung gestellt werden, die gemäss KVG keine Pflichtleistung darstellen oder nur unter bestimmten Voraussetzungen.
Wurden Sachleistungen während eines vorübergehenden Aufenthaltes in einem EU-/EFTA-Staat privat bezahlt, kommt eine Kostenerstattung im Rahmen des Art. 25 Abs. 5 VO 987/2009 in Betracht. Die entstandenen Kosten werden auf Antrag und gegen Vorlage spezifizierter Quittungen bzw. Rechnungen vom schweizerischen Krankenversicherer (zuständiger Träger) nach den für den Träger des Aufenthaltsorts massgebenden Sätzen (Vertragstarifen) erstattet. D.h. der schweizerische Krankenversicherer erstattet den Betrag, den er bei Leistungsaushilfe durch den aushelfenden Träger aufzuwenden gehabt hätte. Dieses Vorgehen setzt zur Ermittlung des Erstattungsbetrages eine Anfrage des zuständigen Trägers mit dem Formular E 126 an den aushelfenden Träger voraus.
Falls der Versicherte einverstanden ist, kann der Krankenversicherer die Kostenerstattung nach den für ihn massgebenden Tarifen (d.h. gemäss KVG) vornehmen (Art. 25 Abs. 6/7/8 VO 987/2009), d.h. in der Höhe, in welcher sie bei Inanspruchnahme der Leistung in der Schweiz angefallen wären.
Die in der Schweiz nach KVG versicherten französischen Grenzgänger (mit Wohnsitz Frankreich) werden den schweizerischen Versicherten grundsätzlich gleichgestellt. Wenn sie sich in der Schweiz ärztlich versorgen lassen, können sie ihre Rechnungen dem zuständigen schweizerischen Krankenversicherer direkt zur Erstattung einreichen. Selbstverständlich müssen sie die nach schweizerischem Recht vorgesehene Kostenbeteiligung (Franchise und Selbstbehalt) bezahlen.
Bei Behandlung in Frankreich übernimmt oder erstattet der am Wohnort zuständige (aushelfende) französische Krankenversicherungsträger die Kosten nach den dort geltenden Rechtsvorschriften. Seine Aufwendungen stellt er über die Gemeinsame Einrichtung KVG dem zuständigen (schweizerischen) Krankenversicherer in Rechnung.
Der Leistungsanspruch richtet sich nach den Rechtsvorschriften des Wohn- bzw. Aufenthaltsstaats. Dasselbe gilt für die Kostenbeteiligung, so dass davon ausgegangen werden muss, dass die Kostenbeteiligungen vom aushelfenden Träger bereits verrechnet wurde. Eine Kostenbeteiligung nach KVG darf nicht mehr erhoben werden.
EU-Gemeinschaftsrecht bricht Landesrecht. Die nach innerstaatlichem Recht bestehenden Verjährungsfristen gelten nicht für die in einem EU-Mitgliedstaat erbrachte Sachleistungsaushilfe.
Gemäss Art. 27 der VO 987/2009 sind Geldleistungen (Krankentaggelder) vom Versicherten innerhalb von 3 Tagen nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit beim aushelfenden Krankenversicherungsträger des Wohnorts geltend zu machen. Dieser informiert den zuständigen (schweizerischen) Krankenversicherungsträger mittels Formular E 115. Geldleistungen werden grundsätzlich vom zuständigen Träger direkt ausbezahlt. Diese Aufgabe kann aber auf Wunsch des zuständigen Trägers an den aushelfenden Träger delegiert werden. Das Formular E 115 sieht für diesen Zweck eine spezielle Rubrik vor.
Es handelt sich hier um einen Genehmigungsfall. Die Frage der Kostenübernahme richtet sich in diesem Fall nach Art. 20 VO 883/2004. Der schweizerische Krankenversicherer übernimmt die Kosten der Behandlung in diesem Staat nur, wenn er dazu vorgängig seine Genehmigung erteilt hat. Wenn die Behandlung in der Schweiz in Anbetracht des Gesundheitszustandes nicht rechtzeitig zur Verfügung steht, so muss die erforderliche Genehmigung erteilt werden, aber nur unter der Voraussetzung, dass es sich um eine Pflichtleistung nach KVG handelt. Für solche Fälle ist die Bescheinigung S2 bzw. das Formular E 112 vorgesehen. In diesem Zusammenhang wird auf die Kreisschreiben des BAG vom 6. April 2004 und vom 8. April 2008 verwiesen.
In den EU-Staaten sind Nichtberufsunfälle (NBU) grundsätzlich über die Krankenversicherung gedeckt. Wenn nun der zuständige schweizerische Träger Kenntnis davon hat, dass es sich um einen NBU handelte und die Person gegen diese Schadenart über den Unfallversicherer versichert ist, so kann der Krankenversicherer bei diesem Rückgriff nehmen. Die Kostenrechnung E 125 muss vom Krankenversicherer zunächst bezahlt werden. Aus der Kostenrechnung des aushelfenden Trägers des betreffenden EU-Staates ist ersichtlich, ob es sich um einen NBU handelte, falls das entsprechende Feld angekreuzt ist.
Nein; alle Personen, die in der Schweiz versichert sind und in einem EU-/EFTA-Staat wohnen, haben ein Behandlungswahlrecht. D.h. diese Personen können sich wahlweise im Wohnstaat oder in der Schweiz behandeln lassen, sofern sie in der Schweiz für Krankenpflege versichert sind (Grundversicherung). Die Kosten werden direkt vom schweizerischen Krankenversicherer übernommen. Die Kostenbeteiligung richtet sich nach Art. 103 Abs. 7 KVV.