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Risikoausgleich

Der Risikoausgleich ist ein Ausgleichsmechanismus: Krankenversicherer mit einer guten Risikostruktur ihrer Versicherten bezahlen Ausgleichszahlungen an Versicherer mit einer schlechten Risikostruktur.

In dieser Rubrik finden Sie allgemeine Informationen zum Risikoausgleich:

  1. Entstehungsgeschichte
  2. Zweck 
  3. Gesetzliche Grundlagen 
  4. Geltungsbereich
  5. Durchführung (Durchführungsorgan, Erhebung, Berechnung, Entwicklung des Umverteilungsvolumens zwischen Versicherern)

1. Enstehungsgeschichte

In der Krankenversicherung unter dem früheren Krankenversicherungsgesetz (KUVG) war die Freizügigkeit der Versicherten wegen den nach dem Eintrittsalter abgestuften Prämien, den Eintrittsaltersgrenzen und den zulässigen Versicherungsvorbehalten stark eingeschränkt. Dies führte dazu, dass vorwiegend jüngere Versicherte (insbesondere männlichen Geschlechts) und damit Versicherte mit unterdurchschnittlichen Krankheitskosten ("gute Risiken") ihren Versicherer wechseln konnten. Die Folge davon war eine zunehmende Konzentration der "schlechten Risiken" (Versicherte mit überdurchschnittlichen Krankheitskosten) bei bestimmten Krankenversicherern und damit eine zunehmende Entsolidarisierung in der sozialen Krankenversicherung.

Um dieser Entwicklung entgegenzuwirken wurde mit dem dringlichen Bundesbeschluss vom 13. Dezember 1991 über befristete Massnahmen gegen die Entsolidarisierung in der Krankenversicherung auf den 1. Januar 1993 ein Risikoausgleich zwischen den Krankenversicherern eingeführt. Mit dem In-Kraft-Treten des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) per 1. Januar 1996 wurde der Risikoausgleich in das ordentliche Recht überführt.

2. Zweck

Der Risikoausgleich bezweckt einen Ausgleich der Unterschiede in der Struktur der Versichertenbestände, welche zu unterschiedlichen Krankenpflegekosten und damit zu unterschiedlichen Prämien führen. Die Risikoausgleichszahlungen sollen einen Ausgleich zwischen Krankenversicherern mit vorwiegend "schlechten Risiken" und Krankenversicherern mit vorwiegend "guten Risiken" herbeiführen und damit den Anreiz für die Krankenversicherer, sich durch gezielte Anwerbung guter Risiken bzw. Abwerbung schlechter Risiken (Risikoselektion) einen Vorteil gegenüber der Konkurrenz zu verschaffen, vermindern bzw. beseitigen.

Zu diesem Zweck müssen Versicherer, die unter ihren Versicherten weniger Personen mit erhöhtem Erkrankungsrisiko haben als der Durchschnitt aller Versicherer, zugunsten von Versicherern mit überdurchschnittlich vielen Versicherten mit erhöhtem Erkrankungsrisiko Abgaben entrichten. Das erhöhte Krankheitsrisiko wird durch folgende Indikatoren der Morbidität abgebildet: 

  • Alter
  • Geschlecht
  • Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr
  • Arzneimittelkosten im Vorjahr (ab Risikoausgleich 2017)

 

3. Gesetzliche Grundlagen

Die Ausführungsbestimmungen zum Risikoausgleich sind in der Verordnung über den Risikoausgleich in der Krankenversicherung (VORA) vom 12. April 1995 enthalten. Die VORA wurde bereits mehrmals revidiert.

Am 21. März 2014 hat das Parlament den Risikoausgleich ohne Befristung im KVG verankert und eine weitere Verfeinerung des Risikoausgleichs beschlossen. Während nach dem geltenden Recht neben Alter und Geschlecht nur der “Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr“ als Indikator für ein erhöhtes Krankheitsrisiko gilt, kann der Bundesrat neu in der VORA weitere geeignete Indikatoren der Morbidität festlegen. Am 15. Oktober 2014 hat der Bundesrat beschlossen, den Risikoausgleich in zwei Schritten zu verfeinern:

Erste Phase:
In einer Übergangsphase wird der Risikoausgleich mit dem zusätzlichen Indikator "Arzneimittelkosten im Vorjahr" ergänzt. Der Bundesrat hat die VORA entsprechend revidiert. Gemäss Art. 2b Abs. 1 der revidierten VORA werden für die Festlegung der Arzneimittelkosten im Vorjahr die Bruttoleistungen (Nettokosten plus Kostenbeteiligungen) im Vorjahr für Arzneimittel berücksichtigt, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden, sofern sie über 5‘000 Franken liegen und die Arzneimittel nicht in einer Pauschale nach Art. 49 Abs. 1 KVG enthalten sind. Gemäss Art. 2b Abs. 2 der revidierten VORA ist für die Zuteilung der Bruttoleistungen für Arzneimittel auf die Kalenderjahre das Datum der Abgabe der Arzneimittel massgebend. Mit dieser Revision können auch die im ambulanten Bereich kostenintensiven Versicherten im Risikoausgleich speziell berücksichtigt werden.

Diese Änderung und somit auch die revidierte VORA werden am 1. Januar 2017 in Kraft treten und gelten somit für die Risikoausgleiche der Ausgleichsjahre 2017 und später. Die Krankenversicherer müssen die für den revidierten Risikoausgleich benötigten Daten bereits ab dem 1. Januar 2015 erfassen.

Im revidierten Risikoausgleich werden die Versicherten wie folgt eingeteilt:

Revidierter Risikoausgleich

Zweite Phase:
Am 19. Oktober 2016 hat der Bundesrat entschieden, dass pharmazeutische Kostengruppen als zusätzlicher Indikator im Risikoausgleich zu berücksichtigen sind. Er hat dazu eine Revision der VORA verabschiedet. Die neue Verordnung gilt erstmals für den Risikoausgleich 2020. Die für diesen Risikoausgleich erforderlichen Daten müssen die Versicherer ab dem 1. Januar 2018 sammeln.

Weitere Informationen zur vom Bundesrat beschlossenen Änderung des Risikoausgleichs können Sie der Homepage des BAG (www.bag.admin.ch) entnehmen.

4. Geltungsbereich

Gemäss Art. 1 Abs. 1 VORA gilt der Risikoausgleich für die obligatorische Krankenpflegeversicherung einschliesslich der besonderen Versicherungsformen nach Artikel 41 Absatz 4 und Artikel 62 KVG.

Im Rahmen der Berechnung des Risikoausgleichs sind somit die Daten sämtlicher Versicherten zu berücksichtigen, welche im Kalenderjahr, für welches der Risikoausgleich erfolgt (Ausgleichsjahr), der obligatorischen Krankenpflegeversicherung unterstellt sind. Eine Ausnahme von diesem Grundsatz bilden die Asylsuchenden, vorläufig Aufgenommenen und Schutzbedürftigen ohne Aufenthaltsbewilligung, welche sich in der Schweiz aufhalten und Sozialhilfe beziehen. Diese Versicherten sind vom massgebenden Versichertenbestand des Risikoausgleichs ausgenommen.

Gemäss Art. 4 Abs. 2bis VORA werden die Daten von Versicherten, welche in der Schweiz versichert sind und im Ausland wohnen, nicht in den massgebenden Versichertenbestand des Risikoausgleichs eingerechnet. Gemäss Präzisierung des BAG vom 19. Dezember 2012 sind jedoch Versicherte im Sinne von Art. 4 und 5 KVV (Entsandte und Personen im öffentlichen Dienst mit Aufenthalt im Ausland), welche ihren zivilrechtlichen Wohnsitz in der Schweiz belassen, im Risikoausgleich zu berücksichtigen.

5. Durchführung

5.1 Durchführungsorgan

Seit dem In-Kraft-Treten des KVG per 1. Januar 1996 wird der Risikoausgleich von der Stiftung "Gemeinsame Einrichtung KVG" durchgeführt. Für die eigentliche Durchführung ist die Abteilung Risikoausgleich der Gemeinsamen Einrichtung KVG zuständig.

5.2 Erhebung der Daten für die Berechnung des Risikoausgleichs

Die Krankenversicherer müssen jeweils bis 30. April der Gemeinsamen Einrichtung KVG die für die Berechnung des Risikoausgleichs benötigten Daten des Vorjahres abliefern.

Von den Krankenversicherern werden folgende Angaben erhoben:

  • Anzahl Versicherungsmonate
  • Kosten
  • Kostenbeteiligungen.

Gemäss Art. 3 Abs. 2 VORA wird zur Bestimmung der für den Risikoausgleich massgebenden Kosten auf das Behandlungsdatum abgestellt. Die Kosten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung sind in Art. 25 – 33 KVG abschliessend geregelt. Angegeben werden müssen die Kosten vor Abzug der Kostenbeteiligungen (d.h. die Bruttokosten). Leistungen aus Zusatzversicherungen dürfen in den Datenmeldungen für den Risikoausgleich nicht enthalten sein. Die Daten sind jeweils nach Kanton, Geschlecht und Altersgruppe sowie nach dem Kriterium Aufenthalt im Spital oder Pflegeheim im Vorjahr (Dauer mind. drei aufeinander folgende Nächte) gegliedert abzuliefern:

Für die Datenlieferung massgebliche Altersgruppen: 

 0-18 Jahre 46 - 50 Jahre  76 - 80 Jahre
 19-25 Jahre  51 - 55 Jahre  81 - 85 Jahre
 26-30 Jahre  56 -60 Jahre  86 - 90 Jahre
 31-35 Jahre  61 - 65 Jahre  91 und mehr Jahre
 36-40 Jahre  66 - 70 Jahre  
 41 - 45 Jahre  71 - 75 Jahre  

Die Erhebung der Daten der Kinder (0 - 18 Jahre) erfolgt lediglich zu statistischen Zwecken.

5.3 Berechnung des Risikoausgleichs

Massgebend für die Berechnung des Risikoausgleichs sind die Kosten nach Abzug der Kostenbeteiligungen, d.h. die Nettokosten. Zudem werden nur die Daten der erwachsenen Versicherten in die Berechnung einbezogen, welche pro Kanton auf der Basis von insgesamt 60 Risikogruppen erfolgt.

Die Risikoabgaben und Ausgleichsbeiträge werden im Jahr, welches dem Ausgleichsjahr folgt, festgesetzt. Dabei werden pro Risikogruppe die durchschnittlichen Nettoleistungen im Kalenderjahr vor dem Ausgleichsjahr mit den Versicherungsmonaten im Ausgleichsjahr multipliziert und anschliessend die resultierenden erwarteten Nettoleistungen in den einzelnen Risikogruppen aufaddiert. Die so berechneten erwarteten Gesamtnettoleistungen des Ausgleichsjahres werden anschliessend durch die Gesamtzahl der Versicherungsmonate sämtlicher erwachsener Versicherten im Ausgleichsjahr dividiert. Zur Bestimmung der Abgabe- und Beitragssätze wird der so ermittelte Gesamtdurchschnitt mit den durchschnittlichen Nettoleistungen im Kalenderjahr vor dem Ausgleichsjahr in den einzelnen Risikogruppen verglichen.

Liegen die durchschnittlichen Nettoleistungen über dem Gesamtdurchschnitt, so erhält der Krankenversicherer für jeden Versicherungsmonat in dieser Risikogruppe einen Beitrag in der Höhe der Differenz. Liegen die durchschnittlichen Nettoleistungen unter dem Gesamtdurchschnitt, muss der Krankenversicherer für jeden Versicherungsmonat in dieser Risikogruppe eine Abgabe in der Höhe der Differenz in den Risikoausgleich leisten.

Zahlenbeispiel

5.4 Resultate der Berechnung des Risikoausgleichs

Das Gesamtumverteilungsvolumen im Risikoausgleich hat sich wie folgt entwickelt:

Umverteilungsvolumen zwischen Versicherern

Trotz kontinuierlicher Verringerung der Anzahl der Krankenversicherer hat sich das Umverteilungsvolumen bis zum Risikoausgleich 2009 jeweils deutlich erhöht. In den Risikoausgleichen 2010 und 2011 ist das Umverteilungsvolumen insbesondere infolge Fusionen von Krankenversicherern gesunken. Durch den vom Bundesrat beschlossenen zusätzlichen Ausgleichsfaktor (Spital- und Pflegeheimaufenthalt im Vorjahr), welcher in den Risikoausgleichen ab 2012 berücksichtigt wird, ist das Umverteilungsvolumen in den Risikoausgleichen ab 2012 wieder gestiegen.